2014年护理不良事件案例成因分析年度报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2014年全年共上报护理不良事件22件，现就具体情况汇总如下：一、护理不良事件来源及后果（一）来源来源科室具体事件数量内科更换同类抗生素未做皮试、执行医嘱遗漏2心内科用药错误3神内科用药错误、跌倒2、1消化科用药错误2普外科用药错误1泌尿外科意外拔管2骨综科输血错误、用药剂量错误2妇科用药错误2儿科输液标识错误1ICU意外拔管2急诊科用药剂量错误、时间错误2（二）引起的后果1、输血错误、更换抗菌素未做皮试即输液引发了医疗纠纷。2、其余不良事件虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了护理安全。二、责任人结构工作年限数量技术职称数量1年内护士52--4年5护师65--10年4主管护师210以上年3三、发生不良事件的主要原因1、未严格执行查对制度：用药错误导致的不良事件占发生例数的首位。具体表现查对流于形式只完成记录本，并未真正去查对或未能按照制度执行双人核对；未能将输液瓶标签内容与患者信息认真核对，有时凭主观印象工作。2、未严格执行医嘱：表现在盲目地执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，；对医嘱执行时间不严格，包括给药时间推后或提前等。3、未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。4、护士不严于职守，责任心不强：由于低年资护士较多，个别护士夜班睡觉，不及时巡视病房，对病人不负责任，工作时思想不集中，而造成不良后果。四、预防措施1、反复组织学习新修订的2014版护理工作制度及工作标准，让每一个护士真正知晓护理工作制度和工作标准的具体内容。2、组织护理技术操作常规的培训和考核，并检查落实情况。3、严格执行护理不良事件上报制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。4、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。5、每半年开展一次护理安全警示教育，提高安全防范意识。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质。护理部2014年12月30日