犬猫急慢性肾衰的诊断和非透析治疗

犬猫急慢性肾衰的诊断和非透析治疗邱贤猛兽医硕士成都博爱动物医院院长四川宠物医生诊疗协会会长西南宠物医师联合会会长四川农业大学小动物临床医学客座教授肾脏的基本功能1.含氮废物的排出（肌酐，尿素氮）。生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。2.维持水，电解质，酸碱的平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。3.激素的分泌。一。分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统，和激肽—缓激肽—前列腺素系统来调节血压。4。分泌促红细胞生成素，刺激骨髓造血。5。活化维生素D3。调节钙磷代谢。6。许多内分泌激素降解场所——如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时，这些激素T1/2明显延长，从而引起代谢紊乱。。肾衰竭概念急性肾衰的病因分类肾前性急性肾衰1血容量不足：细胞外液丢失致休克：（脱水，疼痛）烧伤、腹泻、呕吐、出血、尿崩症…细胞外液重新分布：烧伤、挤压伤、胰腺炎、严重肝病2周围血管扩张：药物引起：抗高血压药、麻醉药、药物中毒….0其他：肝衰竭、过敏、肾上腺皮质功能不全….3心搏出量下降：心肌功能下降：心梗、心肌病、肺心病….4肾脏血管收缩、扩张失衡：脓毒血症；（子宫积浓）肝肾综合征；5肾动脉机械性阻塞：外伤：血肿压迫、血管创伤肾实质性急性肾衰1肾小球疾病：急进性肾炎急性感染后肾小球肾炎2肾小管坏死；缺血性：肾前性急肾衰迁延而致肾毒性：药物、氨基甙类，造影剂、高渗性药物（甘露醇）肾病、重金属或有机溶剂等色素尿：肌红蛋白尿血红蛋白尿3肾间质疾病：药物自身免疫疾病感染肿瘤细胞浸润：淋巴瘤肉瘤白血病结节病4肾血管疾病：小血管炎血栓性微血管病肾梗死肾后性急性肾衰1肾内梗阻：骨髓瘤、轻链病、尿酸、草酸钙、磺胺、阿昔洛韦等药物结晶2双侧肾盂、输尿管梗阻：管腔内梗阻：肿瘤、结石、血块、组织块、脓块、脱落肾乳头、真菌团块管腔外压迫：肿瘤、肿大淋巴结、后腹膜纤维化、误结扎3膀胱及以下部位:结石肿瘤血块神经性膀胱前列腺肿大尿道狭窄严重的包茎常见外源性肾毒素类型名称微生物金葡菌、革兰阴性杆菌、军团菌。药物氨基甙类、多肽类、头孢霉素（1、2代）、磺胺类、抗结核药、抗真菌药、免疫抑制剂、利尿剂、抗肿瘤化疗药、造影剂、麻醉剂、中药农药灭鼠药有机磷、杀虫药灭鼠药（如毒鼠强）重金属化学毒素汞、镉、砷、铀、铬、锂、铅、金、银、铜、钛一氧化碳、氯化汞、氰化物、四氯化碳、甲醇、乙醇、二甘醇、氯仿、酚、苯、甲苯等生物毒素鱼胆、毒菌、蛇毒、蝎毒、蜂毒、蜘蛛毒,植物毒素等临床症状1.食欲不好，精神差，尿少，消瘦，呕吐（血）拉血。脱水，粘膜干燥、大便干燥、皮毛干枯。2.尿臭味口臭，口腔溃疡。3双眼球结膜充血。4.尿毒症脑病或神经症状。5.高血压实验室工具实验室分析尿检验：尿比重异常：犬＜1.030，猫＜1.0401。75%的肾功能丧失后，肾脏对尿的浓缩能力就丧失了。尿白如水，无色无味。尿比重1.030.严重的1.010.2.肾脏对尿的浓缩能力很少情况下能完全恢复。可以改善，但不会再回到正常水平：（犬1.030，猫1.040）实验室检测1.尿沉渣检查：2.管形，提示肾小管疾病3.尿白细胞。细菌、提示感染4.尿糖检查，发现糖尿（糖尿病）5.尿蛋白实验室检查1.血液生化检查：血清蛋白：血清蛋白水平下降（慢性肾病时）2.血常规检查：红细胞：数量下降，血细胞压积下降＝贫血贫血＝如果肾脏不刺激骨髓，贫血是不可再生的。3.B超,X光检查：肾形状不规则，急性肾炎肿大，慢性肾衰萎缩4.血液电解质，血气检查：重点是K,Ca,P。血压心电图检查血压心电图检查心电图打印血压测量血压测量血压测量清析的肾脏模糊的肾脏影像模糊的肾脏影像肾脏积液测量肾脏大小实验室血液检查1.血清化学：血尿素氮（BUN)：变化大.正常1.8-10.4mmol/L.2.肌酐(Cr)：正常值60-110umol/L.最常测定其中肌酐在体内是恒定排泄的，基本不受体内其他因素的影响。而尿素氮水平则受多种因素的影响，单纯高不一定真实的反映肾脏的状况。如高度脱水时，血尿素氮水平很高，但是肌酐水平可能变化不是很大。当给患病动物补水后，血尿素氮水平很快下降。临床表现：分期少尿期、多尿期、恢复期临床表现：起始期（少尿期）临床表现：起始期（少尿期）尿量变化特点：少尿（＜200ml/24h）或无尿（＜50ml/24h），若完全无尿应注意排除肾外梗阻和双侧肾皮质坏死。由于病因不同，病情轻重不一，有水肿，高血压及多种尿毒症表现，少尿期越长，肾损害越严重。约30％－60％的急性肾小管坏死持续期患犬猫无尿或尿少，称非少尿型急性肾衰。少尿时间过长的常见原因1.并发症处理不当：如脱水，体液潴留、充血性心衰、高钾血症、高血压等；2.老年犬猫有血管病变或急性肾小管坏死过重；仍有加重肾脏低灌注或导致肾损伤的因素存在；3.少尿期越长，肾脏预后越差，病死率越高。临床表现：多尿期和恢复期肾组织修复和再生，肾功能恢复，尿量呈进行性增加。尿量＞200ml/d即进入临床上的恢复期。部分患者出现多尿（尿量＞400ml/d，注意补钾），可持续1－3周或更长。急性肾衰的治疗急性肾衰的非透析治疗原则1.抗生素治疗继发感染：继发感染是造成患病犬猫死亡的主要原因之一，常见有肺炎，尿路感染，败血症等，应避免使用肾毒性的抗菌药物。2.及时补充血容量和水中毒的防治：消除造成肾衰的原因。按60-80/公斤体重基础代谢加上丢失的体液量。3.给予充足的热量，并给予必需氨基酸，酌情给予丙酸睾丸酮以促进蛋白合成，降低氮质血症。4.纠正酸中毒和电解质紊乱，特别是高钾血症。5.利尿剂：如血容量已足而仍然无尿或少尿，可将速尿量逐步加大。最大可100-500mg/日。6.对症治疗：包括降血压，纠正心衰及贫血，出血倾向。7.口服药物+肾病处方粮。急性肾衰的非透析治疗---支持治疗维持机体的水、电解质和酸碱平衡对急性肾衰的非透析治疗主要强调在发现急性肾衰后早期给予支持治疗和营养治疗，其目的在于维持机体的水、电解质和酸碱平衡，保证重要脏器尤其是肾脏的血流灌注，减轻氮质血症，防止并发症，促进肾功能的尽快恢复。纠正水钠代谢紊乱：遵循量出为入原则。每日液体入量＝前一日显性失水量＋不显性失水量◇显性失水量：尿量、大便、呕吐物、引流液、伤口渗液、出汗、超滤脱水量等；◇不显性失水量：呼吸皮肤失水量，按12ml/kg计算，约为400－500ml/d。若体温增高1℃，失水量增加0.1ml(kg.h)；室温≥30℃后若每升高1℃，增加13％。急性肾衰的非透析治疗---支持治疗2、纠正高钾血症：措施：1、严格限制含钾食物和药物的摄入；2、10％葡萄糖酸钙10－20ml静脉注射；3、25％葡萄糖200ml＋胰岛素12U(1:4)静脉滴注；4、口服降钾排钾利尿剂；急性肾衰的非透析治疗---支持治疗3、纠正代谢性酸中毒：当血浆实际碳酸氢根（HCO3－）＜15mmol/L或动脉血pH＜7.20时，应静脉补充碳酸氢钠，并监测血气分析变化。口服药物1.蓝特斯肾脏，1.黄烷醇，一种多芬可以减慢氧化过程，促进肾脏灌流2，不饱和脂肪酸（EPO）可以降低肾小球滤过率有抗炎作用。3，佛石可以保护胃肠粘膜4.牛磺酸可以增强心脏功能。2.拜恩肾脏安舒康，活肾（台湾），肾安（法国威龙）3.肾病处方粮慢性肾衰的临床表现不同阶段，临床表现也各不相同。1.食欲不好，精神差，尿少，消瘦，呕吐（血）拉血。脱水，粘膜干燥、大便干燥、皮毛干枯。慢性肾衰表现多饮，多尿。2.尿臭味口臭，口腔溃疡，重者舌尖坏死。3.口色粘膜苍白,双眼球结膜充血。4.尿毒症脑病或神经症状。5.高血压慢性肾衰的非透析治疗原则1.抗感染2.纠正水和电解质紊乱，纠正酸中毒。高钾血症用钙剂，胰岛素。血二氧化碳结合力小于15mmol/L可静脉和口服碳酸氢钠。有水肿，严重高血压要严格限制水，盐的摄入。3.饮食原则：低蛋白，低磷，低嘌呤。给予充足热量和丰富维生素的食物。4减少毒素产生和吸收：在低蛋白饮食的基础上防止肾衰。静脉输入氨基酸。口服氧化淀粉，活性炭可在肠道内吸附尿素及钾以减轻氮质血症。5补钙防止肾性骨病：6.纠正贫血及出血倾向：7控制高血压及防止心衰肺水肿8口服药物+肾病处方粮慢性肾衰非透析治疗措施1动物用药：蓝特斯肾脏，1.黄烷醇，一种多芬可以减慢氧化过程，促进肾脏灌流2，不饱和脂肪酸（EPO）可以降低肾小球滤过率有抗炎作用。3，佛石可以保护胃肠粘膜4.牛磺酸可以增强心脏功能。拜恩安舒康（α-酮酸）疗法的优点：1、α-酮酸与氨生成必需氨基酸，后者在合成蛋白过程中，可以利用尿素，故可减少血中的尿素氮水平，改善尿毒症状。2、α-酮酸制剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发性甲旁亢有一定疗效；3、延缓慢性肾衰的进展。慢性肾衰非透析治疗措施—肠道清除剂肠道清除剂：应用胃肠道途径，增加尿毒症毒素的排除，如吸附疗法、导泻疗法、结肠透析等。1.活性炭制剂：药用碳片；2,。大黄制剂：肾衰宁1.4g-1.75g，tid；尿毒清5g-10g，tid；肾衰康10g-20g，tid。3.补充各种维生素：特别是B族（尤为重要），维C，叶酸等。慢性肾衰非透析治疗措施—控制血压•全身性高血压会促使肾小球硬化，故必须控制。常用降压药物有6大类：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、利尿剂。•肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。建议首选ACEI或ARB。然而，在血肌酐大于350μmol/L者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用。•常用的是贝那普利，络活喜等。慢性肾衰非透析治疗措施—纠正贫血红细胞生成素（重组红细胞生成素，简称EPO）是主要从肾脏分泌，CRF患者需要外源性补充。血红蛋白90-100g/L或红细胞压积小于30%，即可开始EPO治疗。用法：小剂量疗法：100-300U或50U/kg，每周2-3次，皮下或静脉注射；也可大剂量：1-2千U，皮下注射，每周1次；同时补充铁剂和叶酸、维生素B12。慢性肾衰非透析治疗措施—治疗肾性骨病肾性骨病是钙磷代谢紊乱造成的主要后果之一，表现为骨质疏松、骨质软化、纤维性骨炎及骨生成不良等。1.治疗：纠正钙磷代谢紊乱，应用活性维生素D3，治疗继发性甲状旁腺功能亢进。2.具体措施：补钙、降磷。骨化三醇（罗钙全）或阿法骨化醇0.25-0.5ug，每日一次口服；严重的根据大剂量予以冲击治疗。钾和各种维生素1.慢性肾病通常伴有低血钾，如血钾水平仍然很低，可以静脉输氯化钾。2.补充各种维生素，特别是B族维生素（在慢性肾衰尤其重要），维C,叶酸等。激素治疗给予合成类固醇－控制正氮平衡对于症状严重的，需要采取积极有力的措施延长动物的生命，避免给动物安乐死。病例介绍病例一：松狮，呼名熊熊。公犬，1岁。发病初期，无食欲，发烧40度。能少量饮水。呕吐，大便正常，小便黄。在其他医院打了2天针无好转，到我院治疗。临床检查体温40度，有少量小便。体重24公斤。血液涂片无异常，B超检查无异常。血压90-140.生化检查，急性肾衰。治疗：按上述治疗原则输液对症治疗。口服蓝特斯肾脏+拜恩安舒康+肾安病例介绍病例二：喜乐蒂，8岁，母犬。意外配种50余天。主诉，不吃呕吐已有一周，能少量饮水。临床检查：B超检查没有妊娠。体温38度，血压120-170.生化检查诊断为急性肾衰。治疗：按上述方案对症输液。第二天不呕吐，开始进食。口服药蓝特斯+拜恩安舒康+肾安+贝那普利。病例介绍病例三：杂交犬，呼名恭喜。11岁，体重19公斤。公犬。呕吐不吃，少量饮水，发病一周后入院。临床检查口腔有臭味，消瘦。皮毛粗糙，体温38度。血压140-190.B超，生化检查。诊断为慢性肾衰。治疗。对症体液疗法。预后不良。谢谢大家