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中心静脉压的测定及临床意义学习目标一、掌握CVP测量方法二、了解CVP影响因素三、熟悉CVP临床意义中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力,是反映右心功能和血容量的常用指标,主要受右心功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响。正常值0.49~1.18Kpa(5~12cmH2O)常用测压通路:1.颈内静脉2.锁骨下静脉3.股静脉CVP测量方法1.开放式测量法2.封闭式测量法开放式CVP测量法•患者安静。•严格执行无菌操作。•各管道连接紧密。•零点调节:将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行水平处,或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数,该读数就是零点。•零点位置:腋中线第四肋间的水平确定管道通畅:①回血好②液面随呼吸上、下波动开放式CVP测量法•测压:•①转动三通,使输液管与中心静脉端相通,开放NS冲管,确定管路通畅。•②转动三通,使输液管与测压管相通,液面在测压管内上升,液面要高于病人实际的CVP值,同时液体不能从上端管口流出。•③调节三通,关闭输液通路,使测压管与中心静脉导管相通,测压管内液面下降,当液面不再降时读数。•④调节三通,关闭测压管,开放输液管冲管后夹闭测CVP端中心静脉。CVP测量技术探讨1.导管置入深度:深?or浅?2.颈内静脉?or锁骨下静脉?or股静脉?3.测压选择主腔?or侧腔?or随意?4.体位:平卧?or30°?or45°?or坐位?5.测压时需要不需要暂停输液?6.测压时机械通气患者需不需要暂时脱开呼吸机?7.测压前管路冲洗是否必要?8.测压前需不需要脱离输液接头及延长管?1.导管置入深度正确掌握留置中心静脉导管长度是保证监测CVP值准确的前提。确认方法:X线摄片理想置入深度:导管尖端位于上腔静脉右房入口上2cm。导管置入过深(超过上腔静脉进入右房),CVP数值偏低。导管置入过浅(未达上腔静脉),CVP数值偏高。周晶.评判性思维在中心静脉压监测中的应用[J].全科护理,2013,11(12c):3406-34072.测压通道的选择推荐:锁骨下静脉和颈内静脉上腔静脉更接近右心房股静脉因其解剖特点以及置入深度不够,仅反映下腔静脉压,且导管相关性血流感染率高(离会阴部近)安淑芬.不同途径中心静脉导管感染率的观察及分析[J].河北医药,2012,34(5):7903.测压管腔的选择目前国内外尚无统一的标准不同管腔测量的CVP值不一CVP值的变化可能是因测量管腔的变化导致而非患者的病情发生改变理论上:通过开口在导管尖端的中央腔(主腔)测量的压力更为准确关欣,王蕾,罗家音,等.双腔中心静脉导管不同管腔测量中心静脉压的比较研究[J].中华护理杂志,2015,50(9):1064-10664.体位的选择目前CVP测量大多只提及测压管的零点位于腋中线第四肋间(相当于右房水平),平卧位时两者刚好在同一水平线,标准体位遇到无法平卧危重患者,对测量值是否有影响?患者需要进行连续、动态CVP监测时可维持原30°半卧位,以增加患者舒适性,减少因体位改变对患者病情造成的不利影响。维持45°半卧位情况下,可结合患者其他客观指标(血压、心率、尿量等)及其他症状体征,指导下一步治疗及护理。唐冰,吴继云,许莉,等.不同卧位对患者中心静脉压监测影响的系统评价[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(11):1288-12905.输液暂停?目前临床上常规暂停输液。(除外必须的维持用药)如何减少需要快速补液治疗或持续输入血管活性药物对CVP测量的影响,目前无统一标准。有研究指出:输液速度小于300ml/h,CVP测量结果与暂停补液无统计学意义;但超过300ml/h后随着输液速度的加快,CVP有增大趋势。冯秀敏,胡英莉.不同输液速度对中心静脉压测量值的影响[J].护理学杂志,2012,27(8):4-5.6.机械通气机械通气可以使CVP增加,尤其以PEEP作用最为明显。扩大肺容积,增加胸腔内压和肺泡正压,造成心脏移位等。CVP值与PEEP水平呈显著正相关。对于无法脱机的危重患者,建议多因素综合判断,有条件者则以每搏输出量及脉压变异等动态指标作为参考指标评判心脏前负荷状态。杨立明,谭晶,杨婉丽.机械通气及呼气末正压对中心静脉压的影响[J].中华医学杂志,2011,91(27):1884-1885.7.冲管的必要性保持中心静脉导管的通畅是保证CVP测量值准确的关键。长期置管、导管扭曲、输注高营养液或封管不正确导致导管堵塞,附壁血栓形成,均可致CVP测量值偏高。每次测压前应常规冲洗测压管路以评估导管的通畅情况。刘凤芝.中心静脉压的监测及护理进展[J].护理实践与研究,2012,9(7):122-123.8.输液的延伸装置测压管道的折叠、扭曲、有气泡或松动等均是造成CVP测量误差的重要因素。多个输液接头的相连,会因连接不紧密、松动、漏液等各种因素影响CVP的测量值。测量前常规予以去除输液接头。杨丹丹.床旁简易中心静脉压监测的影响因素及护理对策[J].中外医学研究,2013,11(28):123•病理因素•神经体液因素•药物因素•其他因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及全心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低神经体液因素交感神经兴奋,儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压升高。药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压升高其他因素零点位置不正确(高则中心静脉压偏低,低则中心静脉压偏高);患者体位改变;床头抬高或下降;危重病患者常常用力呼吸,剧烈的呼气运动增加胸腔内的压力,CVP可能在大气压的作用下而波动。其他因素中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低,过浅则中心静脉压偏高机械通气如IPPV(间歇正压通气)和PEEP(呼气末正压通气)可使中心静脉压升高2~5cmH2O测量CVP数值的临床意义测量CVP的目的判断血管容量状态评估心脏的前负荷测量CVP数值的临床意义测定中心静脉压对了解血容量,心功能、心包填塞有着重大意义了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的;少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭CVPCVP正常值:5~12cmH2O5cmH2O时,表示血容量不足;15cmH2O时,则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高;20cmH2O时,则表示充血性心力衰竭。中心静脉压与补液的关系CVPBP临床意义处理方法低低血容量严重不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全或容量相对过多强心,纠酸,舒张血管高正常容量血管收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验中心静脉压与补液的关系BPCVP临床意义处理方法正常高容量血管收缩舒张血管正常低血容量轻度不足(低)适当补液低高容量相对过多(高)或心功能不全(衰)强心,纠酸,舒张血管低低血容量严重不足(低)充分补液低正常心功能不全(衰)或血容量不足(低)补液实验口诀:常压CVP,高缩低就低;低压CVP,高高衰低低;正常衰或低;补液试验:取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变,提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O,提示心功能能不全。CVP5-2法则•1.CVP8cmH2O,可在10min内输液200ml;•2.8cmH2O≤CVP≤14cmH2O,可在10min内输液100ml;•3.CVP14cmH2O,可在10min内输液50ml;•若:•∆CVP≤2cmH2O,则继续输液;•2cmH2O∆CVP≤5cmH2O,则暂停10min后再测定CVP,如果上升2cmH2O,则停止输液,如果上升≤2cmH2O,则继续输液;•∆CVP5cmH2O,则停止输液。被动抬腿实验(PLR)通过抬高下肢快速、短暂、可逆地增加静脉回流,增加右心前负荷,起到快速扩容作用,右心室排出和左心室充盈增加,诱导每搏量增加。相当于自体模拟快速补液,具有可逆性、可重复性、无需额外增加血容量,不受自主呼吸和心律失常等因素影响的优点。但受自身神经系统的调节,作用一般维持10分钟左右。被动抬腿实验(PLR)1.患者位于半坐位(头抬高呈45度)或仰卧位2.观察T1时间SV的数值3.同时放平头部和升高脚的位置(脚抬高呈45度)4.等待1分钟5.观察T2时间SV的数值6.SV%增加10-15%=前负荷有反应7.SV%增加10-15%=前负荷无反应8.必要时可重复上述操作总结1.CVP测量方法2.CVP的影响因素3.CVP的临床意义感谢聆听!
本文标题:CVP
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