气胸PPT

气胸概述气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。肺泡和胸腔之间形成破口。胸壁创伤产生与胸腔的交通。胸腔内有产气的微生物。气胸发生后的病理生理改变呼吸系统：肺受压萎陷，有血流无通气，引起通气血流比值（V/Q）失调，从而引起低氧血症，临床上病人感呼吸困难，出现呼吸频率加快，口唇发绀，鼻翼扇动。循环系统：胸腔积气使胸腔内压力升高影响静脉血液回流心脏，中心静脉压升高，但心输出量下降，循环不稳定。临床上可发现病人颈静脉怒张或胸壁浅表静脉曲张，但血压下降甚至休克，补充血容量难以纠正。气胸的分类分类一:病因人工气胸创伤性气胸自发性气胸创伤性气胸可分成外伤性和医源性，前者是由于胸部刺伤、挫伤、肋骨骨折等直接或间接胸壁损伤所致，后者由诊断及治疗所进行的各种手术、穿刺等操作引起。自发性气胸是在无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进人胸膜腔而自发引起的气胸。分为继发性自发性气胸和原发性自发性气胸。特殊的：脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸。（航空或潜水作业从高压环境突然进入低压环境或机械通气压力过高）继发性自发性气胸1、见于有基础肺部病变者如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、肺尖埃沉着症。2、月经性气胸：月经来潮前后24-72h----内膜异位症3、妊娠期气胸----激素变化、胸廓顺应性改变。原发性自发性气胸1、多瘦高体型男性青年，胸膜下有肺大泡，肺尖好发，与吸烟、身高、小气道炎症或是非特异性炎症瘢痕或是与弹性纤维先天性发育不良有关。2、常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱，破裂形成特发性气胸。气胸的分类分类二:临床类型闭合性气胸开放性气胸张力性气胸临床类型：闭合性（单纯性）气胸胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后，压力下降而不复升，胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张。临床类型：张力性（高压性）气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂（穿透性胸伤、闭合性胸伤、机械通气时供气压力过高、自发性气胸），其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入气道排出。如此，胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高,导致胸膜腔压力高于大气压胸腔内压超过10cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢救处理。病理生理：胸腔内压持续增高，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压积气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。张力性（高压性）气胸临床表现病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。视诊：可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低。触诊：皮下气肿。叩诊：呈高度鼓音。听诊：呼吸音消失。胸部X线检查：胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。治疗紧急处理：立即排气，降低胸腔内压力。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。进一步治疗:胸腔闭式引流、开胸探查。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔。形成开放性气胸胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。空气出入量与裂口大小有密切关系。一般来说，裂口小于气管口径时，空气出入量尚少，伤侧肺还有部分呼吸活动功能;裂口大于气管口径时，空气出入量多，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。临床类型：交通性（开放性）气胸病理生理（1）纵隔移位：伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺扩张因而受限。（2）纵隔扑动：吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位;呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。纵隔扑动能影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。交通性（开放性）气胸临床表现病人出现气促、呼吸困难和发绀，循环障碍以致休克。胸壁伤口开放者呼吸时能听到空气出入胸膜腔的吹风声。除伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失外，还有气管、心脏明显向健侧移位的体征。胸部X线检查示伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔器官偏移。治疗紧急处理：用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时解除呼吸困难。进一步治疗:给氧和输血补液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，并作胸腔闭式引流术。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。术后应用抗生素，预防感染;鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。三种气胸的鉴别闭合性气胸张力性气胸交通性气胸别称单纯性气胸高压性气胸开放性气胸胸膜裂口小单向活瓣作用大，持续开启空气进出不能自由进出胸膜只进不出自由进出胸膜腔胸腔内压接近或略高于胸膜腔持续升高，高压接近0抽气表现抽气后压力下降压力先下降后迅速升高抽气后数分钟压力复升治疗肺压缩＜20%：观察＞20%:穿刺抽气自觉症状重：闭式引流立即穿刺自觉症状重：闭式引流将开放性变为闭合性自觉症状重：闭式引流临床表现气胸对呼吸、循环功能的影响的因素1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态；2、气胸发生的速度；3、胸内积气量及压力。1、诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者。2、症状：突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。临床表现3、张力性气胸：迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭。4、原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线检查鉴别。体征望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降；听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。影像学检查一、X线胸片--诊断气胸的重要方法：显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿。2、气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸显示不清晰，作呼气位胸片。3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别。4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见。6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动。二、CT对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确右侧气胸右肺压缩，边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状。左侧液气胸诊断及鉴别诊断诊断(diagnoses)1、症状（symptom)2、体征(sign)3、X线---确诊依据鉴别诊断1、支气管哮喘与阻塞性肺气肿：如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。2、急性心肌梗塞3、肺血栓栓塞症4、肺大疱(emphysematous)（肺巨型空洞、肺囊性改变）：肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小的纹理，为肺小叶或血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角；气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见。5、其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及气促。考虑气体分布特点、结合肺萎陷程度将气胸分为四度1度：新月形气体位于肺尖和上肺野外带，肺尖部发线不低于锁骨上线。2度：发线影位于肺野中外1/3处。肺尖低于锁骨下缘。3度：无肺纹区达1/3至2/3部分。4度：超过3度，无肺纹区超过肺野2/3以上。治疗：一、保守治疗1、症状轻、小量闭合性气胸（20%），7--10天内可吸收。密切监测病情变化,气胸发生后24--48小时内有可能症状加重。2、严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。3、吸氧（40%浓度）。4、基础疾病治疗。治疗：二、排气疗法症状重、气胸量大（肺压缩大于20%）的闭合性气胸；交通性、张力性气胸。胸腔穿刺测压抽气：闭合性气胸，积气量20%，可每日或隔日抽气一次，1000ml/次，直至肺大部分吸收，余下积气自行吸收。闭式引流：张力性、交通性气胸。负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复张。闭式胸腔引流术的适应证（1）中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸（2）气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸（4）切开胸膜腔者。胸腔闭式水封瓶引流部位：患侧锁骨中线外侧第二肋间；或腋前线第4--5肋间；局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位。压力：水封瓶侧导管于水面下1--2cm，使胸腔压力保持在1--2cmH2O以下。高度：水封瓶应放在低于患者胸部的地方，50cm,以免瓶内的水反流入胸腔。拔管：未见冒出气泡1--2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理。▲多管胸腔闭式引流（气胸分隔）▲双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）▲负压吸引闭式引流术如闭式引流术后肺持久不张时应用；负压：-8——-12cmH2O，宜持续开动负压吸引机；无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2--3天，透视气胸未复发可拔管。治疗：三、化学性胸膜固定术目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔隙。适应症：持续性或复发性气胸、双侧气胸合并肺大疱、肺功能不全，不能耐受手术。具体方法：（胸膜粘连疗法）药物：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15--20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多余药物。2--3d后X线透视气胸已愈可拔管。治疗：四、手术治疗适用于：内科治疗无效的气胸—长期气胸，血气胸，双侧气胸，复发性气胸，张力性气胸引流失败者，胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。方法：胸腔镜开胸手术健康指导1．饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。2．气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。3．保持大便通畅，2d以上未解大便应采取有效措施。4．预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。谢谢……