留守儿童调查问卷表

表二XX省留守儿童调查问卷亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供参考，绝对保密，谢谢参与!基本情况：你的性别：出生年月：就读学校及年级兄弟姐妹个家庭住址请将你认为合适的答案前的字母填写在括号中，比如：“父母都在外打工”就填（C）1、你父母外出打工情况（）A、父亲在外打工B、母亲在外打工C、父母都在外打工2、父母外出打工,你和谁生活在一起()A、(外)祖父母B、亲戚C、其他人D、自己住3、和父母以外的人生活在一起,你心情愉快吗()A、愉快B、不愉快C、有时候不愉快D、其它4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理()A、吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄5、你每月零花钱有多少()A、10元以下B、10—20元C、30—50元D、60元以上６、是否明白父母外出打工的原因()A、明白B、不明白７、父母外出打工,你想不想和他们一起去外地()A、想B、不想C、无所谓８、你多久和父母联系一次()A、平均一周一次B、平均每月一次C、不定时的经常联系D、很少联系９、你是否担心父母在外打工的人身安全()A、很担心B、有点担心C、不担心10、你父母在外打工,多久回来一次()A、三个月B、半年C、一年D、一年以上11、平时学习上是否有困难()A、有B、没有12、你的学习成绩在班上属于()A、名列前茅B、中上游C、一般D、不太好13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决()A、求助老师B、求助同学C、求助亲戚D、自己解决14、如果因为做错一点小事而被老师和家人批评,你会怎么做()A、承认错误,下次不再犯B、有点气愤,但只在心里想C、无所谓,听完就算D、当面顶撞,对着干15、你在学校里,和你玩得好的同学多不多()A、很多B、一般C、很少D、没有16、每天是否按时吃饭()A、按时B、不按时17、中晚餐是否有肉和蔬菜搭配？()A、荤多素少B、荤少素多C、全是素的D、全是荤的18、是否经常吃到新鲜水果？()A、经常吃到B、偶尔吃到C、基本吃不到19、你平常如果病了，会怎么办?A忽略，让其自然好B自己配药C去医院或诊所D打电话给父母20、课余时间你主要做些什么事（）A、帮家人做家务B、和伙伴玩C、看课外书D、上网吧21、你会做饭,洗衣服吗()A、会做饭，不会洗衣服B、会洗衣服，不会做饭C、两个都会D、两个都不会22、你会觉得生活孤独吗（）A、不会B、有时候会C、经常觉得孤独23、你觉得身边的人关心你吗()A、很关心B、很少关心C、不关心24、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗()A、变化较大B、变化较小C、没有变化25、你觉得学校，社会对你关心吗()A、很关心B、很少关心C、不关心26、你上学期间愿意在学校住宿吗？（）A、愿意B、不愿意C、无所谓27、如果父母外出打工由你决定，你会同意父母外出打工吗A、同意B、不同意C、无所谓28、你认为父母在外打工辛苦吗，长大以后想不想也像父母一样外出打工AB29、父母不在身边，你最担忧、害怕的事是什么AB30、你最想得到的帮助是什么ABC本问卷到此结束，谢谢参与！问卷人单位：问卷人签名：2012年月日