2.7鱼刺图分析法

2.7鱼刺图分析法2.7.1基本原理1、背景(1/2)1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。头脑风暴法（BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。•客戶滿意度低•没有得到应有的服务•产品质量低劣•收费过高•客服的回答错误•收费结构•客服电话等候的时间过久•材料不好•员工无法胜任•设计拙劣•营销成效不彰•材料的成本2.7.1基本原理1、背景(2/2)最终结果原因分析2.7鱼刺图分析法2.7.1基本原理2、定义鱼刺图分析法是将事故的各种原因进行分析和归纳，用简明的文字和线条表示原因和结果的方法，因其形状象一条鱼，有骨有刺，故名鱼刺图，又称因果图、特性图、树枝图等。3、鱼刺图的作用※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。※分析导致问题的各原因之间相互的关系。※采取补救措施，正确行动。2.7.1基本原理2、定义鱼刺图分析法是将事故的各种原因进行分析和归纳，用简明的文字和线条表示原因和结果的方法，因其形状象一条鱼，有骨有刺，故名鱼刺图，又称因果图、特性图、树枝图等。3、鱼刺图的作用※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。※分析导致问题的各原因之间相互的关系。※采取补救措施，正确行动。2.7.2分析方法1、鱼刺图分析步骤①查找要解决的问题；②把问题写在鱼骨的头上；③召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；④把相同的问题分组，在鱼骨上标出；⑤根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；⑥拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？⑦针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；⑧当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。先主后次，层层深入2.7.2分析方法2、头脑风暴研讨会①让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。②目标集中，追求设想数量，越多越好。③主张独立思考，各抒己见。④鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。⑤禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。⑥与会人员一律平等，各种设想全部记录。⑦不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。⑧不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。2.8.2分析方法3、分析要点①确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人力-机械-物料-方法-测量-环境”（6M）着手，管理类问题一般从“人-事-时-地-物”层别，应视具体情况决定；②大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如……不良)；③脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；④中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；⑤如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)⑥选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成因系。鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。4、鱼骨图的三种类型2.7.2分析方法2.7鱼刺图分析法2.7.2分析方法2.7鱼刺图分析法2.7.2分析方法原因型追求型2.7鱼刺图分析法2.7.2分析方法测量6M方法物料机械人力环境Man/ManpowerMachineMaterialsMethodMeasurementEnvironment2.7鱼刺图分析法2.7.2分析方法5、5M1E分析法操作人员(Man/Manpower)因素：操作人员造成缺陷、误差的主要原因有：质量意识差；操作时粗心大意；不遵守操作规程；操作技能低、技术不熟练，以及由于工作简单重复而产生厌烦情绪等。防误可控制措施：（1）加强“质量第一、用户第一、下道工序是用户”的质量意识教育，建立健全质量责任制；（2）编写明确详细的操作流程，加强工序专业培训，颁发操作合格证；（3）加强检验工作，适当增加检验的频次；（4）通过工种间的人员调整、工作经验丰富化等方法，消除操作人员的厌烦情绪；（5）广泛开展品管圈活动，促进自我提高和自我改进能力。设计人员因素：2.7.2分析方法5、5M1E分析法机器设备(Machine)因素：（1）加强设备维护和保养，定期检测机器设备的关键精度和性能项目，并建立设备关键部位日点检制度，对工序质量控制点的设备进行重点控制；（2）采用首件检验，核实定位或定量装置的调整量；（3）尽可能培植定位数据的自动显示和自动记录装置，经减少对工人调整工作可靠性的依赖。2.7鱼刺图分析法2.7.2分析方法5、5M1E分析法材料(Materials)因素：（1）在原材料采购合同中明确规定质量要求；（2）加强原材料的进厂检验和厂内自制零部件的工序和成品检验；（3）合理选择供应商（包括“外协厂”）；（4）搞好协作厂间的协作关系，督促、帮助供应商做好质量控制和质量保证工作。2.7鱼刺图分析法2.7.2分析方法5、5M1E分析法工艺方法(Method)的因素：工艺方法包括工艺流程的安排、工艺之间的衔接、工序加工手段的选择（加工环境条件的选择、工艺装备配置的选择、工艺参数的选择）和工序加工的指导文件的编制（如工艺卡、操作规程、作业指导书、工序质量分析表等），工艺方法对工序质量的影响，主要来自两个方面：一是指定的加工方法，选择的工艺参数和工艺装备等正确性和合理性，二是贯彻、执行工艺方法的严肃性。工艺方法的防误和控制措施：（1）保证定位装置的准确性，严格首件检验，并保证定位中心准确，防止加工特性值数据分布中心偏离规格中心；（2）加强技术业务培训，使操作人员熟悉定位装置的安装和调整方法，尽可能配置显示定位数据的装置；（3）加强定型刀具或刃具的刃磨和管理，实行强制更换制度；（4）积极推行控制图管理，以便及时采取措施调整；（5）严肃工艺纪律，对贯彻执行操作规程进行检查和监督。（6）加强工具工装和计量器具管理，切实做好工装模具的周期检查和计量器具的周期校准工作。2.7.2分析方法5、5M1E分析法测量(Measurement)的因素：（1）确定测量任务及所要求的准确度，选择使用的、具有所需准确度和精密度能力的测试设备。（2）定期对所有测量和试验设备进行确认、校准和调整。（3）规定必要的校准规程。其内容包括设备类型、编号、地点、校验周期、校验方法、验收方法、验收标准，以及发生问题时应采取的措施。（4）保存校准记录。（5）发现测量和试验设备未处于校准状态时，立即评定以前的测量和试验结果的有效性，并记入有关文件。2.7.2分析方法5、5M1E分析法环境(Environment)的因素：所谓环境，一般指生产现场的温度、湿度、噪音干扰、振动、照明、室内净化和现场污染程度等。在确保产品对环境条件的特殊要求外，还要做好现场的整理、整顿和清扫工作，大力搞好文明生产，为持久地生产优质产品创造条件。2.7.2分析方法5、5M1E分析法鱼骨图的基本结构:特性/结果人测环法机料中间原因2.7鱼刺图分析法2.7.2分析方法5、5M1E分析法2.7.3鱼刺图分析方法实例Ex1:课程考试成绩偏低鱼刺图分析2.7.3鱼刺图分析方法实例Ex2:市场占有率低鱼刺图分析2.7.3鱼刺图分析方法实例Ex3:管道焊接裂缝鱼刺图分析管道焊接裂缝裂缝问题管道缺陷供应商未认可裂缝扩产错误的程序设备更换设备缺陷未保养没有人保养人无人监控裂缝无预算销售额下降没有紧跟的程序未培训态度不端正程序不可用2.7.3鱼刺图分析方法实例Ex4:建筑物倒塌事故鱼刺图分析建筑物倒塌事故悬臂结构破坏2.配筋绑扎错误1.梁,板设计配筋不足3.拆模过早地基沉陷2.勘察失误4.临近影响工程1.未进行地质勘察3.实际载荷过大房屋加层2.设计施工错误屋架面塌陷2.支撑系统不完善1.未弄清原地基和工程状况4.使用中屋面尘积加载1.杆截面设计不当或材质差3.焊接质量差或连接不当墙体或承重柱体倒塌2.设计中忽视了结构安全3.设计中忽视了风力影响1.建材质量差2.7鱼刺图分析法2.7.3鱼刺图分析方法实例Ex5:提高发货效率鱼刺图分析-对策追求性管道焊接裂缝裂缝问题管道缺陷供应商未认可裂缝扩产错误的程序设备更换设备缺陷未保养没有人保养人无人监控裂缝无预算销售额下降没有紧跟的程序未培训态度不端正程序不可用2.7鱼刺图分析法2.7.3鱼刺图分析方法实例Ex6:矿山开采事故鱼刺图分析矿山事故的危险源存在于生产过程的各个环节，人与机的交界面是事故多发的场所，危险物的质量和能量的聚集是构成重大恶性事故的物质根源。这就需要应用系统工程的理论和方法，去分析、识别和评价生产系统中的危险性，根据其结果调整生产工艺、生产设备、操作规程、生产周期和投资等因素，使系统可能发生的事故得到控制，并使系统的安全性达到最佳状态。人的不安全行为和矿山机械是“人-机”关系中能量逆流的两大系列，其轨迹交叉点就构成事故。在人为因素系列中，不安全行为是基于生理、心理、动作几个方面而产生的;在机械因素系列中，从设计开始，经过制造的各种加工程序直至使用的整个过程，各个阶段都可能产生不安全状态。2.7.3鱼刺图分析方法实例Ex6:矿山开采事故鱼刺图分析---井下开采工艺潜在事故2.7.3鱼刺图分析方法实例Ex6:矿山开采事故鱼刺图分析---井下开采系统潜在事故2.7.3鱼刺图分析方法实例Ex6:矿山开采事故鱼刺图分析---井下生产爆炸潜在事故