腰椎椎间孔狭窄脊柱内窥镜治疗

汇报人：蒋阅汇报时间：2016年7月8日腰椎椎间孔狭窄脊柱内窥镜治疗病历1•苏某，女，68岁•主诉：腰痛伴有右下肢活动后疼痛3年加重2月•查体：腰4/5右侧棘突旁压痛，直腿抬高试验检查阴性•诊断：腰3.4及腰4.5椎间孔狭窄术前手术体位术中定位术后椎间孔的解剖特点椎间孔内的神经腰椎椎间孔出口神经根及背根节位置椎间孔的附属韧带椎间孔的附属韧带插入文字或图片内容椎间孔狭窄病理分类•椎间孔狭窄分为动态狭窄、静态狭窄•静态狭窄又分为硬性狭窄、软性狭窄和混合性狭窄。•硬性狭窄即骨性狭窄，主要是由小关节增生内聚、椎体后缘骨质增生、黄韧带以及后纵韧带钙化引起;•软性狭窄主要由椎间盘髓核组织向椎间孔内突出、黄韧带肥厚内陷、椎管内滑膜增生引起。椎间孔内韧带致狭窄因素•椎间孔出口区横韧带的存在将椎间孔出口区分成上下两个间隔，神经根则从韧带下间隔中穿出，而韧带下间隔的高度比相应椎间孔高度低了3l％。椎间孔出口区横韧带使神经根在椎间孔出口区矢状面上的通道空间明显减小，比中央区更为狭窄。动态致狭窄因素•Mayoux-Benhamou等发现椎间孔在腰椎屈曲位时最大，而在伸展位时最小，从屈曲位改变到伸展位椎间孔高度下降约18%。动态致狭窄因素•G-SCAN(0.25T可旋转式核磁共振成像仪)对160例有症状患者行卧位和直立位检查，结果61个椎间孔在体重负荷下直立位MＲI才被发现存在狭窄，称之为“隐匿性椎间孔狭窄”。腰椎椎间孔狭窄的诊断标准•Hasegawa最早通过测量腰椎侧位及动力位X线片，•提出腰椎椎间孔狭窄的诊断标准：•为椎间盘的高度≤4mm和椎间孔高度≤15mm。Lee等总结了96例椎间孔狭窄患者的影像学资料．提出了腰椎间椎间孔狭窄的分级方法：•0级：无椎间孔狭窄•1级：为轻度椎间孔狭窄，表现为横向或纵向的神经周围脂肪间隙减小•2级：为中度椎间孔狭窄，表现为横向和纵向的脂肪间隙均减小，但无神经形态改变；•3级：为重度椎间孔狭窄，表现为神经根形态改变或破坏。椎间孔狭窄治疗现状保守治疗•目前的保守治疗方法均是为了缓解疼痛症状，主要•包括卧床休息、牵引、理疗、腰背肌肉功能锻炼、药物治疗手术•传统手术经后路显露椎板．切开部分或全部关节突以扩大椎间孔，虽然减压充分、有效，但手术创伤大、康复时间长，过度融合还可能造成或加速邻椎退变。椎弓根内固定器械可明显扩大椎间孔•目前，融合的指征包括术前已有腰椎不稳或畸形；严重椎间孔狭窄，减压广泛、小关节或峡部切除50％等内窥镜下椎间孔扩大成形术•针对椎间孔狭窄的患者，穿刺点应定于椎间孔外(下位椎体关节突)．通过环踞等器械对造成狭窄的骨赘和软组织充分减压后再逐步进入椎间孔．避免穿刺和放置通道时造成的出口神经根损伤病例分析病历2•赵某某，男，71，•主诉：腰痛伴左下肢麻木，间歇性跛行1年。•查体：左侧L4.5棘突旁压痛，左侧支腿抬高试验30度阳性。•左侧L4-5区域刺痛下降，拇长伸肌肌力3级•诊断：腰椎管狭窄l4-5术中术后病历3•张某某，女，61岁，•主诉：腰痛伴有右下肢剧烈疼痛1天•查体：腰3/4右侧棘突旁压痛，直腿抬高试验阴性，股神经牵拉试验阳性•诊断：腰3、4间盘脱出术前术中定位术后病历4•宫某某，女，66岁•腰疼伴有右下肢放射痛4月，加重1周•查体右侧L5S1压痛，右侧直腿抬高60度阳性，右侧L5-S1痛觉下降，右侧拇长伸肌3级