靶向药物治疗与护理

靶向药物治疗与护理主要内容概述1代表药物临床应用2不良反应及护理3使用护理小结4靶向药物治疗的概念在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子或一个基因片段)，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点相结合发生作用，导致肿瘤细胞特异性死亡，而不波及肿瘤周围正常组织细胞，又称生物导弹。靶向药物治疗的特点特异性作用于肿瘤细胞，而不作用或很少作用正常细胞。能使药物浓聚于靶器官、靶组织疗效高，毒性小靶向药物的分类根据药物分子的性质，分为：大分子抗体类药物：利妥昔单抗、曲妥珠单抗小分子化合物类药物单靶点小分子化合物：吉非替尼、厄洛替尼多靶点小分子化合物：索拉非尼、舒尼替尼代表药物临床应用2抗-CD20单抗利妥昔单抗（Rituximab）商品名：美罗华（Mabthera）生产商：瑞士豪夫迈·罗氏（F.Hoffmann-LaRoche）1997年11月26日上市第1个应用于肿瘤的靶向治疗药物适应证：复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤）的治疗。CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）应与标准CHOP化疗（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）8个周期联合治疗。用法用量成人单药治疗，推荐剂量为375mg/m2，静脉给药，每周1次，共4次。配制：美罗华500mg加入生理盐水500ml中稀释，配置的浓度为1mg/ml。配置好的输注液不应静脉推注或快速滴注。初次滴注：推荐起始滴注速度为50mg/h；最初60分钟过后，可每30分钟增加50mg/h，直至最大速度400mg/h。以后滴注：利妥昔单抗滴注的开始速度可为100mg/h，每30分钟增加100mg/h，直至最大速度400mg/h。用药注意事项治疗后最常见的不良反应是输注相关反应，首先表现为发热和寒颤，主要发生在第一次滴注时，通常在2个小时内。其他随后的症状包括恶心，荨麻疹/皮疹，疲劳，头痛，瘙痒，支气管痉挛/呼吸困难，舌或喉头水肿（血管神经性水肿），鼻炎，呕吐，暂时性低血压，潮红，心律失常，肿瘤性疼痛。其次常见的是原有的心脏病，如心绞痛和充血性心力衰竭加重。治疗前静脉给予糖皮质激素预处理开始滴注前30到60分钟应预先使用止痛剂和抗组胺药。如果所使用的治疗方案不包括皮质激素，那么还应该预先使用糖皮质激素。对中性白细胞数少于1.5x109/L和/或血小板数少于75x109/L的病人，使用该药要谨慎，因为这类病人的临床用药经验有限。在本药治疗期间，应注意定期观察全血细胞数，包括血小板数。适应证：1）适用于HER2过度表达的转移性乳腺癌；2）单药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的HER2过度表达的转移性乳腺癌；3）与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受过化疗的HER2过度表达的转移性乳腺癌患者。曲妥珠单抗（Trastuzumab）商品名：赫赛汀（Herceptin）生产商：瑞士豪夫迈·罗氏（F.Hoffmann-LaRoche）抗HER2的单克隆抗体HER家族共有4个成员，即HER1、HER2、HER3、HER4，都是Ⅰ型酪氨酸激酶受体，通过一系列信号转导，参与细胞的生长、活化和增殖过程HER家族HER2基因HER2信使RNAHER2蛋白HER2基因HER2信使RNAHER2蛋白HER2正常表达细胞(HER2–)(~2万个受体）HER2过表达的细胞(HER2+)(100–200万个受体）HER2与乳腺癌用法用量储存：2-8度，溶液保存28天初次负荷剂量：建议本品的初次负荷量为4mg/kg，静脉输注90分钟以上。维持剂量：建议本品每周用量为2mg/kg。如初次负荷量可耐受，则此剂量可静脉输注30分钟。维持治疗直至疾病进展。乳腺癌辅助治疗：在完成所有化疗后开始曲妥珠单抗治疗。曲妥珠单抗的给药方案为8mg/kg初始负荷量后接着每3周6mg/kg维持量，静脉滴注约90分钟。共使用17剂（疗程52周）。用药注意事项（1）初治疗前检测HER-2是否过度表达。不能使用5%的葡萄糖溶液，因其可使蛋白聚集。使用灭菌注射用水溶解配制本药，配制后的浓度为21mg/ml，使用时再用生理盐水稀释。灭菌注射水中含有苯乙醇作为防腐剂，它对新生儿和3岁以下的儿童有毒性。本品不能用于静脉注射。用药注意事项（2）用药中出现左心功能不全时应停药。曲妥珠单抗治疗相关的充血性心衰可能相当严重，特别在与蒽环类药物和环磷酰胺合用时，但大多数治疗后症状好转。治疗药物通常包括利尿药，强心苷类药和或ACEI类。在10％的患者中可出现急性超敏性反应，包括寒战和/或发热等的症候群，很少需停用，抗组胺药、抗炎药物及皮质激素类药物可预防。适应证：（1）2004年2月26日，美国FDA批准西妥昔单抗与伊立替康联合应用于EGFR阳性、伊立替康治疗失败或耐药的复发或转移性直肠癌，或单药用于不能耐受化疗的结直肠癌。（2）美国FDA也批准将西妥昔单抗联合放疗作为局部晚期头颈部鳞癌的一线治疗方案。（3）2007年爱必妥在中国成功上市，用于治疗上述两种疾病。1.西妥昔单抗（CetuximabIMC-C225）商品名：爱必妥（Erbitux）生产商：德国默克（Merck）抗EGFR的单克隆抗体西妥昔单抗是目前发现唯一可逆转化疗耐药的靶向药物用法用量推荐起始剂量为400mg/m2，滴注时间120分钟，滴速应控制在5ml/min以内。维持剂量为一周250mg/m2，滴注时间不少于60分钟。首次注滴本品之前，患者必须接受抗组胺药物治疗，建议在随后每次使用本品之前都对患者进行这种治疗。使用前勿振荡、稀释。用药注意事项本药不得静脉推注，不得振荡或稀释。输液必须使用0.2um或0.22um微孔径过滤器进行过滤。输注结束时必须用0.9%氯化钠注射液冲洗输液管路此类患者用药期间应注意避光。最常见的不良反应是痤疮样皮疹、疲劳、腹泻、恶心、呕吐、腹痛、发热和便秘等。轻至中度皮肤毒性反应无需调整剂量，发生重度皮肤毒性反应者，应酌情减量。发生轻至中度输液反应时，可减慢输液速度或服用抗组胺药物，若发生严重的输液反应需立即停止输液，静脉注射肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药物并给予支气管扩张剂及输氧等治疗。在接受爱必妥单药治疗和爱必妥与伊立替康联合治疗的患者中，分别为5%和10%的患者因不良反应退出。EGFR表皮生长因子受体EpidermalGrowthFactorReceptor，EGFR是一种跨膜糖蛋白关键结构：胞内区—酪氨酸激酶区EGFR与细胞增殖当配体与EGFR细胞外区结合后，激活胞内区域酪氨酸激酶活性，通过多种转导途径将信号传递到细胞核内，从而促进细胞增殖，血管生成、转移和抑制细胞凋亡信号传导至细胞核细胞核接合部酪氨酸激酶活性部分细胞浆细胞膜配体癌基因活化细胞分裂肿瘤的EGFR表达情况肿瘤类型EGFR表达率非小细胞肺癌40～80%头颈癌70～90%直肠癌45～80%EGFR高表达通常与以下有关：浸润、转移、分期晚、预后差、对化放疗及内分泌治疗抗拒靶向EGFR的药物酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitor，TKI）能抑制酪氨酸激酶活性的化合物控制下游信号的磷酸化，从而抑制肿瘤细胞的生长抗EGFR单克隆抗体与EGFR有很强的亲和力，能封闭生长因子的结合位点，阻止配体诱导的受体活化和磷酸化，抑制酪氨酸激酶活化，阻断与肿瘤细胞增殖有关的信号转导通路，抑制细胞增殖，抗血管生成和转移，促进细胞凋亡在体内外均可强烈抑制ABL酪氨酸激酶的活性，特异性地抑制ABL的表达和BCR-ABL细胞的增殖，使正常造血细胞得以获释恢复增殖。适应证：慢性髓性白血病(CML)急变期、加速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者。用于治疗不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）的成人患者。伊马替尼（ImatinibMesylate）商品名：格列卫（Gleevec）生产商：瑞士诺华公司（Novartis）小分子酪氨酸激酶抑制剂用法用量开始剂量：对慢性粒细胞白血病急变期和加速期患者，甲磺酸伊马替尼的推荐剂量为600mg/日。对干扰素治疗失败的慢性期患者，以及不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）患者，推荐剂量为400mg/日，均为每日1次口服。宜在进餐时服药，只要有效，就应持续服用。用药注意事项最常见与药物治疗相关的不良事件有轻度恶心（50—60%），呕吐，腹泻、肌痛及肌痉挛.大约有1-2%的患者发生严重水潴留，建议定期监测体重。水潴留可以加重或导致心衰，对这些患者用本药要谨慎。开始治疗前应检查肝功能，随后每月查1次。有肝功损害者慎用本药。伊马替尼治疗第1个月宜每周查1次全血象，第2个月每2周查1次，以后每2－3个月查1次。胃肠道出血和肿瘤内出血：治疗开始阶段应监测病人的胃肠道症状。与EGFR的ATP激酶结合位点上的三磷酸腺苷竞争，阻断其酪氨酸激酶活性，进而阻断EGFR的信号传导通路适应证：非小细胞肺癌东方人、女性、腺癌、不吸烟者疗效较好吉非替尼（Gefitinib，ZD1839）商品名：易瑞沙（Irressa）生产商：英国阿斯利康（AstraZeneca）小分子酪氨酸激酶抑制剂01020304050607080MutationpositivepatientsMutationnegativepatients总反应率（%）47.3%23.5%MokTS.NEnglJMed.2009,361(10):947-5771.2%1.1%吉非替尼化疗吉非替尼治疗非小细胞肺癌EGFR突变型EGFR野生型用法用量本品的推荐剂量为250mg（1片），一日1次，口服，空腹或与食物同服。无需因下述情况不同调整给药剂量：年龄，体重，性别，种族，肾功能，因肝转移而引起的中至重度肝功能损害。剂量调整：当患者出现不能耐受的腹泻或皮肤不良反应时，可通过短期暂停治疗（最多14天）解决，随后恢复每天250mg的剂量。用药注意事项升高胃pH值的药物：明显持续升高胃pH至≥5的药物合用，可使吉非替尼的平均AUC降低47％，这可能降低吉非替尼疗效。最常见（发生率20%以上）的药物不良反应为腹泻、皮疹、瘙痒、皮肤干燥和痤疮，一般见于服药后的第1个月内，通常是可逆性的。是第一个被证实能够延长肿瘤患者生存的EGFR-TKI，通常对EGFR基因多倍体或扩增者疗效更佳适应证：用于两个或两个以上化疗方案失败的局部晚期或转移的非小细胞肺癌的三线治疗。联合吉西他滨治疗进展性胰腺癌。厄洛替尼（Erlotinib,OSI-774）商品名：特洛凯（Tarceva）生产商：瑞士豪夫迈·罗氏F.Hoffmann-LaRoche小分子酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼治疗非小细胞肺癌研究名称例数总有效率中位无进展生存期OPTIMAL15482.9%13.1月SLCG21770.6%14.0月与安慰剂相比，厄洛替尼在生存期上有优势对非东方人、男性、吸烟者、鳞癌都有效受食物动力学影响：厄洛替尼口服后大约60%吸收，与食物同服生物利用度明显提高到几乎100%用法用量单药用于非小细胞肺癌的推荐剂量为150mg/日，至少在进食前1小时或进食后2小时服用。持续用药直到疾病进展或出现不能耐受的毒性反应。患者出现新的急性发作或进行性的肺部症状，如呼吸困难、咳嗽和发热，应暂停治疗进行诊断评估。如果确诊是间质性肺病，则应停用，并给予适当的治疗，如果必须减量，应该每次减少50mg。用药注意事项最常见的不良反应是皮疹和腹泻，皮疹的中位出现时间是8天，腹泻中位出现时间为12天。患者发生中度或重度腹泻应给予洛哌丁胺治疗。部分患者可能需要减量。对严重或持续的腹泻、恶心、厌食或者呕吐，患者需停药并采取适当的治疗措施。其他的不良反应有：食欲减低、疲劳、呼吸困难、咳嗽、恶心、感染、呕吐、口腔炎、瘙痒、皮肤干燥、结膜炎、角膜结膜炎等。重组人源化单克隆抗体（93%人，7%鼠），结合并中和血管内皮生长因子的活性，阻断其活化而产生抗