侵入性操作相关感染预防与控制

侵入性操作相关医院感染预防与控制唐秋霞医院感染管理科卫生部医政司【2010】187号文件各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为了进一步加强重点部门医院感染预防与控制，指导并规范外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织制定了《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《导管相关血流感染预防与控制技术指南》《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》。现印发给你们，请遵照执行。二0一0年十一月二十九日第一外科手术部位感染预防与控制SOP2012、2013年一类手术部位感染率监测%00.511.520120.5600.361.180.340.540.3600.710.8800.690.4720130.3701.060.3500.410.330.401.060.7200.411月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年度SSI的6种干预措施根据指南使用预防性抗菌药物缩短术前住院时间强制性感染报告：向公众报告NI率术前皮肤清洁维持手术患者的正常体温血糖控制预防SSI预防手术部位感染WHO（2002）证实有效的：手术技巧清洁手术环境手术人员装束术前住院天数术前淋浴抗生素预防无菌技术术后伤口监测外科手术部位感染预防要点1.手术前。（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤。备皮关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系如下备皮方法剃毛备皮5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%黄河医院手术备皮操作规范原则：1、择期手术病情许可在术前一日全身沐浴。不能沐浴患者使用肥皂水清洗手术区皮肤2遍，换干净衣服。2、脑外手术患者用电推剃短头发，术前用备皮刀剃净手术区头发。3、如果毛发不影响手术时，使用清洁方法准备皮肤，如果毛发影响手术时，使用一次性备皮刀剃净术区毛发，用75%酒精术区皮肤消毒。4、脐部污垢先用液体石蜡棉签清洁，再用酒精消毒。5、术区如果用备皮刀剃毛时，应在手术当日进行，越接近手术时间越好。6、剃去毛发时，动作轻柔，掌握好备皮刀角度，防止在皮肤上留下划痕。（4）使用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（5）预防用抗菌药物时，皮肤切开前30分钟使用，手术时间超过3小时或出血量1500毫升以上追加使用合理剂量。正确使用抗感染药物可以将手术部位感染发生率降低5倍。（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。手术中预防要点（1）保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（群体感染事件）（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则，尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（4）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（5）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。（6）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。3.手术后。（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（引流管护理很关键）（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。手术部位感染目标监测1、高危因素监测(患者情况，医务人员无菌技术操作，备皮、器械清洗、消毒、灭菌，环境清洁、消毒，无菌物品管理等）2、预防用药3、一类手术跟踪监测4、手术后再次住院患者跟踪5、手术患者出院电话回访第二导管相关血流感染预防与控制SOP2012、2013年导管相关血流感染发病率‰00.20.40.60.811.21.41.620121.5101.410.540.79201300.911.230.590.67一季度二季度三季度四季度年度2012、2013ICU导管相关血流感染发病率‰012345620121.9702.0800.97201301.95.201.76一季度二季度三季度四季度年度导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。病人因素：（1）一岁以内婴儿、60岁以上老年人；（2）粒细胞减少症；（3）接收免疫制剂化疗；（4）有皮肤破损，存在远距离赶感染；（5）有严重的基础病；（6）接受抗菌药物治疗发病机制及危险因素发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染发病机制导管因素：导管材质影响细菌的粘附性。（细菌带阴电荷，导管带阳电荷）（1）导管材质：塑料导管比钢制材料危险性大；（2）硬度：硬度较高的导管在穿刺部位易移动、更易形成血栓；（3）血栓形成：聚氯乙烯导管比硅胶管和聚氨酯类导管有更强的促使血栓形成作用；二、导管相关血流感染预防要点（二）感染预防要点。1.置管时。（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿一次性无菌手术衣。（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手及手消毒，并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。穿刺操作时采用最大无菌屏障二、导管相关血流感染预防要点（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。尽量使用锁骨下静脉二、导管相关血流感染预防要点（5）皮肤消毒方法正确：吉尔碘以穿刺点为中心环形消毒皮肤，消毒时，先顺时针消毒一次，再逆时针消毒一次，再顺时针消毒一次共3次，作用时间1-3min，消毒面积＞15×15㎝，消毒后待干，注意保护局部不被污染。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。二、导管相关血流感染预防要点2.置管后。（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（置管后24小时更换纱布敷料）（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，新型水胶体透明辅料7d更换一次，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染及时更换。覆盖透气透明无菌贴膜填写置管日期、置管人敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换二、导管相关血流感染预防要点（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂环形擦拭消毒端口；输液完毕，消毒后使用无菌瓶口贴保护接头，如导管接头有血迹污染、絮状物沉积时等应立即更换。建议使用正压接头，每周更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。二、导管相关血流感染预防要点（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。（7）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。二、导管相关血流感染预防要点（8）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。（9）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。（10）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。三、培训与管理1.置管医务人员应该受过专业培训，有上岗证或医务科授权。2.置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。3.开展重症医学科导管相关血流感染目标性监测，定期公布CR-BSI的发生率。循证医学不推荐的预防措施1.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI。2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3.不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。4.不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI。导管相关血流感染CR-BSI一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染我们的目标：零风险、零感染、零宽容！第三导尿管相关尿路感染预防与控制SOP2012、2013导尿管相关尿路感染发病率‰0123456720125.424.192.365.224.3120134.865.294.965.95.41一季度二季度三季度四季度年度2012、2013ICU导尿管相关尿路感染发病率‰01234567820126.552.281.354.133.8320135.092.362.257.194.29一季度二季度三季度四季度年度一、导尿管相关尿路感染的定义导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。尿路感染尿路感染80%与留置导尿管有关；绝大多数的致病菌为革兰氏阴性肠道杆菌，以大肠杆菌为主（50%）；导管相关的尿路感尿路感染的发生率单次短暂导管插入1~5％，开放留置导尿4天以上感染率100％，密闭式导尿感染率20％，感染还与导尿管留置的时间有关。尿路感染从导尿后的中段尿培养发现在导尿后24~96小时，细菌培养的阳性率从3.2%上升至34.4%。菌尿的感染发生率随留置尿管的时间延长而增高，其感染率从1.86%~93.3%不等导尿管置入术的禁忌症1、病人能够自主排尿2、仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿标本3、对尿失禁病人安置留置导尿管而代替一般护理。尿路感染感染源1.内源性多数为肠道正常菌群以无症状菌尿病人为主。导尿管置入术的使用指征1、解除尿路阻塞。2、允许神经元性膀胱功能失调和尿潴留的病人导尿。3、泌尿道手术或生殖道手术的病人4、危重病人需要准确记录尿量尿路感染感染源2.外源性：(1)10%~20%病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在24~48h内。(2)生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染。(3)灭菌不严的膀胱镜、导尿、冲洗液、消毒液等。(4)医护人员的手。二、导尿管相关尿路感染预防要点（二）感染预防要点1.置管前。（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材