稀料中毒

稀料中毒德州市人民医院急诊科谭秀岭内容提要•1.概述•2.中毒途径•3.临床表现•5.诊断问题•6.检测方法•7.治疗•8.病历分享概述稀料：俗称“香蕉水”、天拿水，一般由两种到多种化学品混配而成，是一种易挥发、无色透明有机溶剂，常作为油漆稀释剂和清洗剂。有些稀料具有芳香气味。根据油漆种类的不同可分为普通稀料、醇酸稀料、硝基稀料等。主要成分是苯类、醇类、酮类、醚类、酯类、卤代烃（三氯丙烷）等，毒性以三氯丙烷最剧烈，口服数毫升即可致死。概述•有机溶剂按其化学结构可分为10大类：①芳香烃类：苯、甲苯、二甲苯等；②脂肪烃类：戊烷、己烷、辛烷等；③脂环烃类：环己烷、环己酮、甲苯环己酮等；④卤化烃类：氯苯、二氯苯、二氯甲烷等；⑤醇类：甲醇、乙醇、异丙醇等；⑥醚类：乙醚、环氧丙烷等；⑦酯类：醋酸甲酯、醋酸乙酯、醋酸丙酯等；⑧酮类：丙酮、甲基丁酮、甲基异丁酮等；⑨二醇衍生物：乙二醇单甲醚、乙二醇单乙醚、乙二醇单丁醚等；⑩其他：乙腈、吡啶、苯酚等。概述•不同油漆中的稀料•1.醇酸稀料配方：乙酸正丁酯15%，乙酸乙酯15%，正丁醇10～15%，乙醇10%，丙酮5～10%，苯20%，二甲苯20%，充分混匀即可。•2.聚酯稀料配方：由二甲苯、甲苯、醋酸丁酯等配制而成。•3.硝基漆稀料配方：乙酸正丁酯20%，乙酸乙酯20%，正丁醇10～15%，乙醇5%，丙酮5～10%，甲苯40%，高级品中另加乙二醇乙醚醋酸酯5-10%，甲基异丁酮10%。国内稀料成分•有人检测国内稀料成分大致可分两类：•一类为苯、甲苯、二甲苯等烷烃类化合物，毒性较低，急性中毒，患者表现为兴奋，随着中毒剂量的增大，患者可转入昏迷，积极治疗效果较好。苯系物长期接触，对造血系统有抑制作用。•另一类是以三氯丙烷为代表的含氯类有机溶剂，毒性较强，主要伤害肝脏、血液系统及神经系统，容易造成患者死亡。此类毒物中，尤以三氯丙烷的毒性大，清除半衰期较长。卤化烃类丙烷：CH3-CH2-CH3二氯丙烷：CH2Cl-CH2-CH2Cl三氯丙烷：CH2Cl-CHCl-CH2Cl二溴氯丙烷：CH2Br-CHBr-CH2Cl三氯甲烷：CH4+Cl→CHCl3国外稀料成分情况•日本有人曾对1179份市场上的有机溶剂进行成分鉴定，发现甲苯是有机溶剂中最常见的，甲苯、二甲苯、工业汽油在有机溶剂中含量很高。含氯的碳水化合物如三氯乙烯、四氯乙烯、工业汽油在脱脂剂中应用最广。•①吸入中毒:呼吸道吸入是稀料职业性中毒的主要途径，通常发生于通风不良环境下进行油漆施工的人员;•②接触中毒:皮肤接触可导致中毒，稀料调和过程中保护不当，微小的液滴溅入眼内;•③口服中毒:一般为误服，因稀料无色透明，常被装入矿泉水瓶中，误被当做矿泉水服用而中毒。中毒途径临床表现•①中枢神经系统:几乎所有的稀料中毒均可出现中枢麻醉症状，轻者呈醉酒样表现，重者昏迷，呼吸、循环功能抑制，反复或大量接触酯类稀料可引起神经脱髓鞘病变。•②心血管系统:几乎所有的稀料均有心脏毒性作用。中毒后可表现为面色潮红、心悸、血压下降，发生休克、心肌炎，出现各种心律失常甚至心室颤动，氯仿中毒可致急性心力衰竭。临床表现•③呼吸系统:醇类、脂类、酮类、醚类、石油制剂吸入中毒者可表现为上呼吸道刺激症状、咽喉炎、气管支气管炎;醇类、脂类、醚类导致的严重中毒可能发生中毒性肺水肿;石油制剂可致吸入性肺炎。•④消化系统:口服中毒可出现口腔、咽部及食管烧灼样疼痛，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，呕吐物和大便可带血，常见于苯类、醇类、脂类、醚类、石油制剂中毒。部分患者可出现肝损害表现，严重者可发生爆发性肝衰竭，多见于口服氯仿和三氯丙烷中毒。临床表现•⑤泌尿系统:醇类制剂如二氯丙醇中毒可发生溶血，血红蛋白堵塞肾小管引起急性肾衰竭。•⑥血液系统:醇类制剂如二氯丙醇中毒可导致溶血性贫血，血小板下降引起全身出血;卤代烃类中的三氯丙烷和氯仿中毒致急性肝衰竭后引起凝血因子合成减少，出现凝血功能障碍;慢性苯中毒可引起白血病等骨髓毒性表现。临床表现•⑦眼刺激:眼睛接触者可出现流泪、眼痛、结膜充血、水肿等刺激症状，严重者发生角膜溃疡、视力障碍，以脂类、醚类中毒为主。•⑧皮肤损伤:皮肤接触者可致接触性皮炎、皮疹，酮类甚至可引起剥脱性皮炎。CLINICALFEATURESREPORTEDINABROAD•themostfrequentclinicalfeatures:nausea,vomiting,asthma,sorethroat,stomachache,drowsiness,dizziness,agitation,coughanddiarrhea.•Others:coma,unconsciousness,uppergastroenterictractimpairment,rhabdomyolysis,methemoglobinemia.诊断问题•稀料口服中毒，早期主要依靠病史诊断，患者48h内症状较轻．主要为恶心，呕吐，上腹部烧灼样疼痛，头痛头晕，但如不及时就医，72h以后可突然病情加重，容易出现死亡，病死率甚至高达100％。稀料成分的检测•血液毒物成分检测方法：•外周血1ml，乙酸乙酯萃取，气相色谱-质谱仪（GC-MS）检测。治疗•1.现场处置：•吸入中毒者应迅速脱离现场，保持呼吸道通畅，如有呼吸困难给予氧气吸入。•口服中毒者饮足量温水，催吐。皮肤接触者及时脱去污染衣服，用肥皂水和清水彻底冲洗皮肤。•眼睛接触者提起眼睑，用流动清水或生理盐水反复冲洗。•2.清除胃内毒物的方法：口服中毒者应立即催吐；服用12h之内无呕血者应彻底清水洗胃后，口服或灌服甘露醇或硫酸钠导泻，导泻后半小时服用牛奶300ml或蛋清200ml左右。也可导入活性炭（有认为由于部分稀料有强的腐蚀性，禁忌使用）。洗胃前可注入液体石蜡150-200ml，使有机溶剂溶解而不被吸收，然后进行洗胃。•3.氧疗:立即予鼻导管或面罩吸氧，维持动脉血或脉搏氧饱和度＞93%。对于脂类等稀料中毒患者，一旦氧合难于维持，应及时行无创或有创通气维持氧合。•4.血液净化：对重症稀料中毒病人应尽快应用，抢救生命。应根据稀料成分选择不同的方法。•醇类和酮类稀料分子量小，多易溶于水应采用血液透析。•稀料大部分组分为小分子、脂溶性、蛋白结合率高则理论上血液灌流效果较好，如口服量大或血液中稀料浓度高，早期可连续使用多个灌流器。•国内有应用血浆置换治疗重症稀料中毒病人，效果甚至优于血液灌流。连续性静脉－静脉血液滤过(CRRT)可联合血液灌流或血浆置换治疗重症患者。•5.激素冲击疗法：是急性中毒常用治疗手段，有机溶剂中毒往往出现多系统损害，糖皮质激素有助于保护和改善脏器功能，减轻脏器损伤。首选甲强龙，早期可使用500～1000mg/d，起效后迅速减量，疗程不超过1周。•6.综合治疗:醇类和酮类稀料中毒早期及时静脉应用5%碳酸氢钠，对顽固性代谢性酸中毒可行CRRT治疗。应注意补充水电解质，酌情补充血液成分及凝血因子。应用保肝、抑制胃酸保护胃黏膜药物，必要时给予人工肝治疗。•7.其它：稀料中毒导致的高铁血红蛋白血症患者有报道对亚甲蓝效果欠佳，可以给予换血疗法，效果肯定；也有报道给予高剂量VitC治疗，效果较好。•卤代烷烃类肝毒性大，目前多主张采用血浆置换、人工肝等方法。病历1•患者，男，35岁，智力障碍，因误服稀料约30ml意识不清、呼吸急促3天入院。患者系涂漆工人，工作中误服装在矿泉水瓶中的稀料约30ml，后出现呕吐、腹痛，意识逐渐模糊，伴呼吸急促，在当地医院给予输液、抗感染等治疗，效差转来本院。入院查体：血压：115/60mmHg，中度昏迷，呼吸急促，面色苍白，巩膜黄染，球结膜水肿，颈软，双肺呼吸音粗，布满湿性罗音，心音低钝，律齐，腹软，四肢肌张力低，双侧Babinski征（+）。•实验室检查：WBC11.5×109/L，N0.92，RBC3.35×1012/L，PLT95×109/L。尿常规：白细胞200个/ul,红细胞3800个/ul,蛋白质（++），潜血（+++）。肝功能：总蛋白46g/L,白蛋白33.5g/L,球蛋白13.4g/L,总胆红素100.7umol/L,直接胆红素30umol/L,间接胆红素70.7umol/L,ALT9136U/L，AST6289U/L，GGT37.0U/L，UA915umol/L。肾功BUN18.3mmol/L,Cr312umol/L。血气分析示PaO245mmHg,PaCO262mmHg。•入院诊断：①急性有机溶剂中毒（重度）；②MOF；③ARDS；④中毒性脑病。入院后给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，甲强龙、保肝、保护胃粘膜、抗感染等治疗，患者病情仍进行性加重，于入院后6小时抢救无效，病死于多器官功能衰竭。•病例2•患者，男，78岁，因酒后误服稀料约20ml呕吐、腹痛4天，伴意识不清1天入院。患者酒后误服装在矿泉水瓶中的稀料约20ml，后出现呕吐、腹痛，发病后在当地医院就诊，给予上消化道钡餐透视检查，并给予输液、抗感染等治疗，无效，病情进行性加重，出现意识障碍而转来本院。入院查体：血压：150/80mmHg，谵妄状态，巩膜黄染，球结膜水肿，颈软，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音，心音低钝，律齐，腹软，四肢乱动，双侧Babinski征（+）。•实验室检查：血WBC9.5×109/L，N0.80，RBC3.95×1012/L，PLT96×109/L。尿常规：白细胞160个/ul,红细胞3600个/ul,蛋白质（+），潜血（+++）。肝功能：总蛋白44.7g/L,白蛋白31.9g/L,球蛋白12.8g/L,总胆红素192.2umol/L,直接胆红素96.4umol/L,间接胆红素95.8umol/L,ALT3504U/L，AST1082U/L，GGT40.0U/L，UA541umol/L。肾功BUN13.3mmol/L,Cr363umol/L。•入院诊断：①急性有机溶剂中毒（重度）；②急性肝、肾功能衰竭；③中毒性脑病；④急性腐蚀性食管炎、胃炎。入院后给予甲强龙、保肝、保护胃粘膜、降颅压、抗感染等治疗，血液透析一次，患者病情仍进行性加重，于入院24小时后出现呼吸困难，并呕吐大量咖啡色样物，患者家属要求自动出院后死亡，死于多器官功能衰竭。Thankyouforlistening