普外科电子病历模板

XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：1住院号：0000000000患者ID：0000551009姓名：孙XX性别：男年龄：64岁婚姻：丧偶职业：无民族：汉族籍贯：东莞入院日期：2010-01-0722:34:50第1次入院记录日期：2010-01-0808:49:15病史陈述者：亲属可靠程度:可靠病史主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史:未婚，育一子三女。月经史:患者为男性。家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36.4℃脉搏66次/分呼吸21次/分血压154/99mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间移动度：右6cm，左6cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率66次/min，心律齐心音S1正常S2正右肋间左2Ⅱ33Ⅲ4.54Ⅳ6Ⅴ8左锁骨中线距前正中线8.5cm。常A2＝P2S3无S4无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。腹部：见专科情况。生殖器：未查直肠肛门：未查脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。其他：无。专科检查皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。最后诊断:诊断：1、乙状结肠扭转2、高血压病2级（很高危组）3、心律失常：阵发性房颤（快心室率）1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组医师签名：医师签名:Xxx日期：2010-01-07主治医师签名:住院电子病历病程记录姓名:孙ＸＸ科室:外二区床号:1住院号:00000000002010-01-0722:48:08首次病程记录患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。(一)病例特点：1.现病史：患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。2.既往史：平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。3.入院体检:体温：36.4℃脉搏:66次/分呼吸:21次/分血压:154/99mmHg。4.专科检查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。5.辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。(二)诊断依据及鉴别诊断:一、诊断：1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组诊断依据：患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。二、鉴别诊断：（1）机械性肠梗阻：肠腔内外的机械性原因所致。①肠腔堵塞：如粪石、异物、肠套叠等。②肠管受压：肠扭转、粘连带压迫、嵌顿疝、肠外肿瘤压迫等。③肠壁病变：如肠道肿瘤、肠炎性疾病、先天性巨结肠等。老年患者尤其要注意排除肿瘤所致的梗阻，先行腹部CT+增强，必要时行结肠镜检查进一步明确。（2）动力性肠梗阻：因神经反射或毒素刺激致肠平滑肌功能紊乱而致。①麻痹性肠梗阻：如急性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染所致的肠梗阻。③痉挛性肠梗阻：如肠功能紊乱、慢性铅中毒时的肠痉挛。（三）诊疗计划：（1）完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、全腹CT+增强、心电图等检查。（2）完善术前准备，必要时急诊手术。医师签名：张浩/金雄伟手签：姓名:孙ＸＸ科室:外二区床号:1住院号:00000000002010-01-0800:50:09XXX主任医师查房记录患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。入院辅检：WBC:12.3X109/L,N%:75.4%.D-二聚体：0.95ug/ml。全腹CT:考虑乙状结肠扭转。心电图：QT间期延长，ST-T改变。胸片示：1、主动脉硬化性改变。2、右侧膈肌局限性隆起。3、左上腹部巨大肠袢。张浩主任医师查房意见：目前患者诊断较明确，考虑乙状结肠扭转可能性大，乙状结肠极度扩张，有缺血坏死、穿孔可能，有手术指征，无手术禁忌，拟急诊在全麻下行“剖腹探查术＋乙状结肠扭转复位固定术”。估计肠管没有坏死，但一旦坏死需行结肠造瘘，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。医师签名：小学校手签：姓名:孙ＸＸ科室:外二区床号:1住院号:00000000002010-01-0801:50:38术前小结患者孙树球，男，79岁。入院诊断:1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组病历摘要:患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。术前诊断:1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组拟手术日期:2010-01-08拟施手术名称:剖腹探查术＋乙状结肠扭转复位固定术麻醉方式:全麻注意事项:相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。医师签名：小学校手签：姓名:孙ＸＸ科室:外二区床号:1住院号:00000000002010-01-0808:51:06术后首次病程记录患者于今日03时45分在全身麻醉下行“乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术”。麻醉成功后，患者截石位，常规消毒、铺巾。取左下腹旁正中切口长约13cm,依次进腹。探查腹腔：乙状结肠冗长，极度扩张、积气，最宽处直径约13cm,乙状结肠系膜根部逆时针扭转约270度，肠壁淡红色，活力正常，乙状结肠系膜较长，轻度水肿。小肠未见扩张，余结肠未扪及明显异常。决定行“乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术”。把乙状结肠拖出切口外，将系膜根部顺时针旋转复位，从肛门插入吸痰管一根至乙状结肠，排出积气及少许粪水，扩张肠管解压。切开系膜左侧腹膜，将乙状结肠系膜外侧腹膜纵行折叠缝合以缩短系膜长度，远离根部与外侧侧腹膜缝合固定，固定后乙状结肠活动度较前明显减少。查看无活动性出血，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血少,未输血，输液1500ml,术后安返病房。术后行胃肠减压、抗感染、补液、对症治疗。医师签名：金雄伟手签：姓名:孙ＸＸ科室:外二区床号:1住院号:00000000002010-01-0908:51:26ＸＸＸ主任医师查房记录术后第一天，患者一般情况可，诉偶有伤口疼痛，无寒战，无恶心，呕吐，未排气、排便。术后血压平稳，基本在正常范围。胃管引流出淡黄色液体50ml.肛管内少许粪水样物。查体：T:37.4℃，心律绝对不齐，房颤律，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部平坦，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。今早复查检验：K：3.43mmol/l,WBC:19.2X109/L,N%:79.1%.张浩主任医师查房意见：今日拔除肛管，给予开塞露刺激排气、排便，如效果不佳可行排便灌肠，请心内科会诊处理房颤，注意鼓励患者咳嗽、咳痰，活动下肢。医师签名：小学校手签：姓名:孙ＸＸ科室:外二区床号:1住院号:000000000002010-01-0910:43:28患者今早突然出现房颤心律，无心慌、胸闷，无呼吸困难等不适。请心内科急会诊，会诊诊断：1、心律失常：阵发性房颤（快心室率）2、高血压病2级（很高危组）。建议行动态心电图及心脏彩超等检查，可给予复律，24小时后仍未复律可给予低分子肝素抗凝治疗。考虑患者术后一天，动态心电图及心脏彩超等检查，暂时给予可达龙复律，继观。医师签名：手签：姓名:孙树球科室:普外科床号:1住院号:000004099020