心肌损伤标志物及其临床意义

心肌损伤标志物的检测及其临床应用心脏是人体最重要的器官，犹如高效耐久的泵，血液携带营养到全身，并把代谢废物带出体外，循环周始，维持生命活动。心脏的特殊的工作方式、特有的组织结构和生理、生化特点，也是心脏疾病实验室诊断的基础。急性心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死、不稳定心绞痛和心肌炎。ＡＭＩ发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性增加，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌所损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的变化来反应ＡＭＩ的发生以及病灶的大小。同时由于各种酶的生理特性不同，例如：在细胞内定位不同，分子量大小不同，生物半寿期不同等等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。急性心肌损伤的临床诊断依赖心电图和病史，但单一心电图检查还存在不足，心电图诊断急性心肌梗死的阳性率至多80%，其余的20%必须依靠生物化学标志物确诊。生化标志物配合心电图可提高诊断可靠性。理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外，还应具有以下特性：①主要或仅存于心肌组织，在心肌中有较高的含量；②能检测早期心肌损伤且窗口期长；③能估计梗死范围大小，判断预后；④能评估溶栓效果。传统的心肌酶谱包括天门冬氨酸（AST），乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶，肌酸激酶（CK）及其同工酶。天门冬氨酸转移酶，简称AST，广泛分布于人体各组织，肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。AST在AMI发生后6-12h升高，24-48h达峰值，持续一周，随后降低。由于AST不具备组织特异性，单纯AST升高不能诊断心肌损伤，故单一AST临床意义不大。测定血清ASTｍ并不能提高对AMI的诊断特异性，但因ASTｍ定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定ASTｍ对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较CK-MB更有价值。乳酸脱氢酶广泛存在于全身组织细胞的胞浆和线粒体中。当心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体及胞浆中物质外漏到细胞间液和外周血中。LD在急性心肌梗死发作后8-12h出现在血中，48-72h达峰值。由于机体多处组织存在LD，多种心脏疾病都可导致LD升高，故单纯用血清LD活力升高诊断AMI特异性较低。在临床检测时，LD及其同工酶的应用原则是：①限制LD的应用，不作为常规检测项目，主要用于排除急性心肌梗死诊断；②在胸疼发作24h后测定LD同工酶，作为CK-MB补充检测；③LD出现较迟，如果CK-MB或cTn已有阳性结果，AMI诊断明确，就没有必要再检测LD及其同工酶。肌酸激酶，简称CK,是心肌中重要的能量调节酶。CK由M和B两个亚基组成，形成CK-MM，CK-MB和CK-BB同工酶。CK-BB主要存在于脑组织中，CK-MM主要存在于骨骼肌中，CK-MB主要存在于心肌中。CK和CK-MB联合应用诊断AMI是目前临床应用最广泛的心肌损伤标志物。其在AMI发生4-6h即可升高，24h达到峰值。CK-MB是至今为止诊断心肌梗塞最佳的血清酶指标。人体各组织除腓肠肌外，只有心肌含有较高的CK-MB，可达40%以上，故此同工酶对诊断心肌梗塞的特异性可高达100%。心梗发生时，血清CK-MB可增高10~25倍，超过CK总活力增高的倍数（10~12）倍。但由于其他组织也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，创伤，脑血管意外，甲状腺功能低下，急性洒精或CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可见CK-MB升高。不过在这些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占总CK的百分比平均为2.5~7.5%（正常人2%），均低于心梗的7.5~19.5%。CK和CK-MB作为AMI标志物联合应用有以下优点：①快速、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广泛的心肌损伤标志物；②其浓度和急性心梗面积有一定的相关，可大致判断梗死范围；③能预测心肌再梗死；④能用于判断再灌注成功率。心肌的AST含量是人体各组织中最高的，LDH和CK的含占第二位。从这三种酶活性和在心肌的比值来看，CK的脏器特异性最高，除骨骼肌病变（包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒）和严重脑血管意外，其他疾病很少引起血清CK活性增高，并且红细胞几乎不含CK，故其测定不受溶血的影响，所以CK诊断效率高，假阳性低。其阳性率与心电图ST段异常符合率达95%,高于AST，心电图不明显的心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性小灶坏死及再发性梗塞，CK大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则CK活性一般不升高。CK的假阳性仅为10-15%，而AST高达32％，LDH也由于分布广泛而特异性不高。心肌损伤标志物除了传统的生化指标外，还包括新型的生化指标，即心肌肌钙蛋白(cTn)和肌红蛋白（Mb）。心肌肌钙蛋白按其结合部分不同，分为三种，于钙结合的部分称为cTnC，含抑制因子部分称为cTnI，与原肌球蛋白结合的部分称为cTnT。cTnT是收缩蛋白中调节蛋白的部分，其半寿期为120min，在心肌中含量较高，且正常人血清中几乎检测不到cTnT，因而，它对急性心梗有较高的分辨能力。cTnT还可以用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉是否复通。cTnT还常用于判断急性心肌梗死大小。cTnI是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死标志物。心肌损伤后4-6h释放入血，达到诊断决定值，24h达到峰值，高峰出现时间于CK和CK-MB相似。cTnI和cTnT一样，可用于溶栓后再灌注的判断，且其敏感性高于CK-MB和Mb。由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK，因而其敏感性高于CK，不仅能检测出AMI，而且能检测微小损伤。且心肌肌钙蛋白特异的存在于心肌中，是AMI的确诊标志物。但其窗口期长达7天，故在心肌早期损伤时，其敏感性较低，对临床早期诊断价值不大。而CK、CK-MB不仅可在AMI早期升高，且其半衰期短较短，可较好的判断心肌再梗死。在心肌梗塞的晚期可见血清γ-GT升高，发生率约50%，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果。但不论是正常心肌或修复心肌均不含有γ-GT，故有人认为是肝继发性损害而致肝中的γ-GT释出所致。但血中γ-GT的活性又和肝的临床表现和其他肝功能试验不相平行，故血清γ-GT的增高机制还有待于研究。ALT,AST,LDH,CK及其同工酶在心肌梗塞后的时相变化酶延缓期(h)高峰期(h)维持时间(D)增高倍数CK-MB3~816~241~420总CK4~1020~303~610AST4~1020~303~61LDH6~1230~607~146GOTm8~244884γ-GT48~96192~24025~303肌红蛋白是近些年才广泛应用于临床的新型心肌损伤标志物，由于其对诊断AMI有高度的特异性和敏感性，Mb现已受到临床的高度关注。Mb是一种氧结合蛋白，广泛的存在于骨骼肌、心肌和平滑肌。Mb分子量小，位于细胞质中，容易透过细胞间隙至血液，故其出现较早。它是到目前为止，在AMI发生后最早出现的可测标志物。当AMI发生后，细胞质中Mb释放入血，2h即可升高，6-9h达到峰值，24-36h恢复到正常水平。Mb的阴性预测值价值为100%，即在胸疼发作2-12h内，若Mb阴性可排除AMI。由于Mb消除很快，因而是判断再梗死的良好指标。Mb临床应用的主要问题是特异性不高，在手术、骨骼创伤、肌肉损伤时都可导致Mb升高；其窗口期太短，回降到正常值范围太快，在AMI发生后16h后测定易见假阴性。Mb是至今出现的最早的急性心肌梗死标志物，有利于早期诊断；可用于判断再梗死。在胸疼2-12h内，Mb阴性可排除AMI。心肌酶谱正常参考值多为成人标准，而小儿的正常参考值要高于成人，所以不要认为孩子心肌酶谱值增高就认为是患了心肌炎，由于影响心肌酶谱的因素较多，采用测定心肌肌钙蛋白来辅助诊断心肌炎，绝大多数儿童的心肌酶谱是正常参考值的2—3倍。1.急诊室的胸疼甄别心肌梗死常表现为胸疼，为了使心梗得到及时诊治，在发病后短时间内迅速做出诊断，目前强调①缩短测定周期，在不违反原则的前提下，尽量加快检测速度，及时发出生化结果；②根据病人疼痛的发作时间，选择合适的早期标志物或是确诊标志物。2.心脏标志物的检测频度①排除急性心肌梗死的抽血频率，为尽快排除AMI的病人，在缺少决定性心电图依据时，推荐以下抽样频率检测生化指标：即入院时即刻、入院后4h、8h、12h或第二天清晨各检测一次；②对已有能确诊的急性心肌梗死的患者，不必在做过多的生化标志位检测。心肌损伤标志物作为判断心肌损伤的生化指标已广泛的应用于临床，单纯采用某一种心肌损伤标志物易造成误诊和漏诊，且现今诊断心肌损伤指标已由酶类为主逐渐转向了以蛋白类为主。故将心肌损伤标志物联合采用，不仅可提高急性心肌损伤的确诊率，也可减少就诊患者的抽血频率，减轻就诊患者的负担和痛苦。谢谢！