第二章-以人为中心的健康服务

1广州医学院公共卫生与全科医学学院周志衡讲师2学习要求掌握以人为中心的应诊原则；掌握医患关系的三种类型；理解临终关怀的概念、内容；了解医患沟通技巧。3英国某社区卫生服务机构——人性化的样板45英国社区卫生服务中心内部6社区卫生服务宣传板7广州某示范社区卫生服务中心——人性化的样板8910111213西部某省社区卫生服务中心141516问题：以上三间社区卫生服务机构在哪些方面不同？1718第一节概述19疾病与病人，两个不同的关注中心医学模式是人类对健康观、疾病观、死亡观等重要医学观念的总体概括。20医学发展历程中曾经历过：神灵医学模式自然哲学模式生物医学模式21生物医学模式：指不同学科分门别类地对人体的形态结构、功能及生理、病理状态下的各种生命现象进行深入的研究，揭示人体生命的奥秘和疾病的发生过程、原因，乃至机理。22健康概念无病=健康的发展结实的体格和完善的功能并充分地发挥其作用WHO“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱”。23健康是一个动态的概念，只有使健康经常处于动态的平衡之中才能保持和促进健康。健康隐患疾病(疾患)（亚健康状态）表现出症状和体征隐藏在身体内的疾病24WHO关于人体健康标志：一、精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作；二、处事乐观、态度积极，乐于承担任务，不挑剔；三、善于休息，睡眠良好；四、应变能力强，能适应各种环境的各种变化；五、对于一般感冒和传染病有一定抵抗力；25WHO关于人体健康标志：六、体重适当、体型匀称，头、臂、臀比例协调;七、眼睛明亮、反映敏锐，眼睑不发炎；八、牙齿清洁，无缺损、无疼痛，齿龈色正常、无出血；九、头发光泽、无头屑；十、肌肉、皮肤富弹性，走路轻松。26WHO2002年10月30日公布人类健康十大危机一、体重过轻；二、不安全的性行为；三、高血压；四、吸食烟草制品；五、酒精；六、不洁食水及恶劣卫生情况；七、胆固醇过高；八、室内烟雾；九、铁质不足；十、身体过重。解决“人类健康十大危机”可使人类长寿10年。27WHO提出的健康定义和具体衡量标志反映了医学模式从生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，是人类健康观的重大发展。28一、以疾病为中心的生物医学模式特点：识别疾病的特定病因，症状和体征，依赖高技术的特异性诊疗手段。对人体的形态结构、功能及生理、病理状态下的各种生命现象进行深入的研究，揭示人体生命的奥秘和疾病的发生过程、原因，乃至机理。29优越性：①以生物科学为基础，具有客观性和科学性。②理论和方法简单，直观，易于掌握。③资料如实验室检查，活体或尸检的结果可以得到科学方法的确认。④使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。30缺陷：①过分强调寻找疾病。②忽略了病人的需要。③医患关系疏远，病人依从性降低。④医师思维的片面、封闭。忽略了病人的整体性和人文社会背景。31以病人为中心的生物心理社会医学模式病人的宏观和微观世界人宏观世界：人与家庭、社区、文化、社会、国家和生态环境之间的关系。属于心理学、社会学、经济学、伦理学和人类学的范畴。是复杂、难以量化的世界。微观世界：人与其机体的系统、器官、组织、细胞和生物大分子的关系，属于生命科学的范畴。可以精确量化。32美国医学家Engle提出的生物—心理—社会医学模式已越来越多地为人们所接受，这是医学发展历史的必然。33案例：Cochrane的思考第二次世界大战期间，英国医生Cochrane作为军医被德军俘虏，后来在战俘营中从事医疗工作。一位哭泣叫喊不停的苏联战俘，经他检查后被诊断为胸膜炎。一开始他认为是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是，战俘营中连一粒止痛片也没有，在绝望中，Cochrane本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的怀里。于是，奇迹发生了：士兵立刻停止了喊叫！就这样，直至数小时后平静地死去。34案例2：什么会发生骨折？吴老太太,65岁,近两天因腰痛到某门诊看病。但在医院门诊大厅入口处不慎将髋部摔伤，造成骨折。35广州某社区卫生服务中心入口处3637以病人为中心模式的基本点——进入病人的世界用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望与生理性疾病同等重要。全科医生采取以病人为中心的态度，通过通话与交流，了解病人的背景，进入病人的宏观世界，并发挥其主观性，从而达到促进健康的目的。38全科医生面临的挑战⑴在无疾病期：提供预防保健教育，指导正确的生活方式，协调各种关系，达到防止疾病发生的目的。（一级预防）⑵疾病早期：疾病尚未分化时，应具有较好的警觉性，能识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程。（二级预防）⑶疾病确诊后：减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。（三级预防）39建立和发展一种综合的、整体的、持续的、人格化的卫生服务模式，是全科医师面临的挑战。40注重研究病人范畴病灶:医学术语,人体存在的生物学的异常病人:是一种社会地位和状态病患:个体的自我感觉和判断41理解和接受病人的患病体验患病体验:指病人经历某种疾患时的主观感觉.42一般患病体验1.患病体验与疾患的严重程度2.病人愤怒的投射3.恐惧和焦虑4.对健康充满羡慕感5.疾患可以损害理性的本能6.容易被激惹理解病患对病人的意义43特殊的患病体验—疼痛和痛苦疼痛：肉体上痛苦：特点:个性化的体验，无法在量上进行分割类型:肉体、精神、道德44以人为中心的卫生服务指导原则一、关注病人胜于关注疾病**二、重视家庭与健康的互相影响三、突出社区为基础的服务四、把握临床服务的优势五、发挥团队合作的功效六、尊重病人的权利**45第二节以人为中心应诊的主要任务与原则一、以人为中心应诊的四项任务;二、全面收集病人的“三维”资料;三、医患协同制订处置计划—病人参与决策;四、利用多方资源，提供整体性服务.46一、以人为中心应诊的四项任务确认并处理现患问题;管理慢性活动性疾病;提供机会性预防;改善病人的就医和遵医行为.47一位48岁的男性病人，近1个月反复感到头晕、疲劳，测血压160/105mmHg,他有高血压史已半年多，平时服用1到2片开搏通。该病人经商已有十年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾也很大，每天吸烟近2包。他的母亲有高血压史。48现存问题就诊原因生物层面心理层面社会层面问题的特性产生问题的可能心理背景对病人的影响产生问题的可能社会背景对病人的影响，病人的看法、顾虑解剖分析确认和处理现患问题49处理方案：①向病人解释病情。②向病人说明处理方案，了解病人的看法。③与病人达成共识，协商、调整处理方案。502、除了现患问题外，还要面对高血压病的长期管理问题。3、利用每一次的应诊机会针对病人的情况给予适当的预防性照顾。一定程度上减少并发症的发生。4、有针对性的对病人进行教育启发。适当利用医疗服务；加强自我管理。51对慢性问题进行管理1.慢性疾病的早期阶段照顾(保健)尽快诊断,提出健康教育计划,家属的健康教育,评价生活方式的改变,完成书面的照顾计划.2.管理中的慢性病保健3.对晚期慢性病人的照顾52“运动、饮食、平衡”新模式本质是实现量化管理慢性病量化管理模式53•生活方式疾病防治管理模式的内涵•一、健康教育二、行为调整（饮食疗法、运动疗法）三、科学监测四、个性指导•五、合理用药54健康促进诊疗管理（知己健康管理）把饮食、运动平衡促健康的理念贯彻到诊疗管理服务中。就是：采用综合防治，把健康教育、健康促进贯穿到诊疗管理服务的全过程，通过持续、具体的个体化指导，使患者掌握疾病防治知识和技能、承担自己健康的责任、进行自我管理，改变不健康的生活方式、控制危险因素、实现能量平衡（非药物治疗）的基础上合理用药的一套服务模式。55健康管理的特点一是始终以控制健康危险因素为核心。二是一、二、三级预防并举。三是预防医学与临床医学相结合，形成一种真正以人为中心，以健康为中心的新的医学模式。56量化运动的手段“知己”能量监测仪。57集成化的医生辅助软件电子化管理病人病历自动为患者开具个性化的饮食、运动处方。为患者分析膳食结构。58慢性病社区防治模式以及本系统在模式中的定位医院、医生社会改善生活方式，定期监测，合理用药增加运动，合理膳食做到运动与膳食平衡宣传材料,座谈会参加健康俱乐部转变慢病防治理念,提高防治知识水平掌握药物及非药物干预手段和软件及硬件工具的运用。开展健康教育和人群监测建立社区慢病防治门诊准备健康教育材料政府卫生政策、制度总体防止原则内部因素:•强调自我管理•提高知识、态度、和行为水平外部因素:•帮助病人进行自我管理,提供医疗服务•改善生活环境•提供社会支持慢病病人社区家庭病友59适用人群本系统能够处理的病人包括患有2型糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖等疾病的无严重并发症的患者。同时也适合对身体正常的成年人及特殊人群（妇女、儿童）进行运动膳食指导。60量化管理过程•运动膳食处方•生活方式疾病综合治疗系统•病人•理化检查•膳食日记•运动监测•调整膳食•运动•医生•血糖•体重•血压•血脂......•主诉•病史•症状•膳食日记•运动监测•各项信息•膳食分析报告•督导6162诊疗管理内容健康教育：在三个月的强化管理过程中，做大课讲座不少于四次，每次不少于1小时，主要内容为人类健康四大基石、生活方式疾病的防治以及有关饮食、运动治疗和能量平衡的知识；必要时，根据患者的需要可以增加专业医学知识。适应管理流程的需要，安排相应的讲座内容。63科学监测1.用“知己”能量监测仪监测每天的总消耗量及运动消耗量，根据膳食日记用生活方式疾病防治软件定期作摄入能量监测，然后监测能量平衡情况；2.用“知己”能量监测仪监测每天的总消耗量及运动消耗量，根据膳食日记用生活方式疾病防治软件定期作摄入能量监测，然后监测能量平衡情况；64心理疏导：在整个管理过程中，要做患者的知心朋友，调动其积极性，主动配合管理，实现医患互动。每次个体化指导时，均应耐心倾听患者的倾诉，观察了解患者的心情、情绪，从中发现问题，并做针对性的疏导，及时解决。65量化饮食治疗:使用生活方式疾病综合防治系统软件依据患者的身高、体重及劳动状况计算的总热量,对患者开出个性化的饮食处方,包括：每日总热量分配,热能来源比。食物分类量(主食、肉类、蛋类、蔬菜、水果等)。采用能量监测仪监测患者每天总热量的消耗,使总热量的和消耗保持动态平衡,肥胖者保持负平衡。66量化运动治疗：依据患者的病情,采用能量监测仪监测患者每天运动的消耗量,指导患者每日运动(运动方式、运动次数、运动持续时间、运动强度等)消耗的热量达到规定的有效运动量。67合理用药：开始不改变综合管理前的药物治疗方案,直至通过综合治疗病情稳定好转后开始进行减药。68使用步骤1登陆692建档进入系统主页后，选择会员建档，通过此窗体，可以给每个参加健康管理的会员建立基本信息档案；其中基本信息包括（档案编号、姓名、性别、出生年月、参加健康管理的原因以及联系方式等）。填写相关的内容703健康调查和评价714复诊725检查73运动分析7475膳食分析7677运动处方7879膳食处方80统计分析81能量监测仪82诊疗管理流程第一周：（1）电子建档，基线调查——了解基础病情，测身高、体重、腹围、臀围、血压及相关化验检查，填写病例随访调查表（初）；（2）用饮食运动评分表对患者的饮食、运动作大致的了解；（3）指导记录日常膳食日记——了解膳食是否合理；（4）佩戴并指导使用能量监测仪——了解运动是否适量。83第二周：1.检查指导膳食日记，作膳食分析，并选择一到三项主要问题提出改进办法；2.检查运动消耗量，作运动量评价并给出适宜运动量；3.开出首诊饮食、运动处方：保证总量平衡，营养素大体平衡；4.了解并指导改变其他不良生活习惯。84第三周：（1）进一步指导，使患者能够正确使用能量监测仪、完整记录饮食日记；（2）检查膳食、运动处方执行和摄入、消耗能量的情况，开出调整的饮食、运动处方，包括量和提示语；督促改正其他不良生活习