骨伤科-肱骨髁上骨折中医诊疗方案(试行版)

肱骨髁上骨折中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。（1）有外伤史。（2）多发生于儿童。（3）肘部有肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍，甚则有张力性水泡，肘后三角关系正常。（4）注意有无神经、血管损伤。（5）X线摄片检查可确定骨折情况和类型。2.西医诊断标准参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。（1）肘部有肿胀、疼痛、畸形、压痛，功能障碍。肘后三角关系正常。（2）注意有无神经（尺神经、正中神经、桡神经）、血管损伤（肱动脉）。（3）X线摄片检查可确定骨折移位和类型。（4）应与肘后关节脱位和肱骨小头骨骺分离相鉴别。（二）疾病分期1.早期：伤后2周内。2.中期：伤后3周～4周。3.后期：伤后4周以上（三）疾病分型参照《中医病症诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的肱骨髁上骨折的症候分类标准。1.伸直型骨折：患肘肿胀或靴状畸形，髁上压痛，骨折远端向后上移位，功能障碍，骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，从前下方斜向后上方。可合并神经血管损伤。伸直型骨折根据来自侧方的偏重伤力的不同，可分为尺偏型和桡偏型骨折。（1）尺偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向尺侧移位。此型容易发生肘内翻畸形。（2）桡偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向桡侧移位。2.屈曲型骨折：较少见，伤肢肿胀，髁上压痛，功能受限，骨折远端向前上方移位，骨折线从后下方斜向前上方。很少发生神经血管损伤。（四）证候诊断1.血瘀气滞证：损伤早期，由于经脉受伤，气血受损，气血瘀滞，局部出现肿胀疼痛，胃纳不佳。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。2.营血不调证：损伤中期，经初期治疗局部瘀血、肿胀基本消退，疼痛基本消失，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍受限。舌质暗红，苔薄白，脉弦缓。3.肝肾亏虚证：损伤后期，骨折基本愈合，功能初步恢复，但筋骨尚未坚实强壮，气血不足。舌淡苔白，脉虚细。二、治疗方法（一）手法整复和固定1.手法整复（1）无移位的青枝骨折、裂纹骨折用直角托板加绷带屈肘90°悬吊2～3周。（2）新鲜骨折有移位者，肿胀不严重，可进行手法复位。伸直型骨折：麻醉下，患者仰卧位，一助手握患侧上臂，另一助手握患侧前臂及手腕，肘半屈位，徐徐用力，顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若患肢为右侧且远端有旋前畸形，在牵引下先使前臂旋后，然后左手握住骨折近段，右手握住骨折远端，两手相对挤压，将远折端旋后、近折端旋前矫正旋转，将骨干内推、远折端往外端纠正侧方移位（尺偏型骨折尽可能矫正畸形；桡偏型骨折不可矫枉过正，防止肘内翻）。术者以两手拇指从肘后推动尺骨鹰嘴向前，同时两手四指重叠环抱骨折近段向后拉，并让助手在牵引下徐徐将肘屈至70°左右，即可复位。注意勿将骨折远端过度推向前方，以免骨膜剥离广泛而影响骨折的稳定性。尺偏型骨折当手法复位后，术者可一手将骨折部固定住，另一手将肘关节略伸直，将前臂向桡侧伸展，使骨折断端桡侧骨质嵌插或稍有桡偏，以预防发生肘内翻畸形。屈曲型骨折：麻醉下，整复屈曲型骨折，手法与上述相反，应在牵引下将远折段向后推，并徐徐伸直肘关节。2.固定对无移位的肱骨髁上骨折，予四块小夹板超肘关节固定和腕颈悬吊屈曲90度固定，3～4周后去夹板进行功能锻炼。伸直型骨折复位后，在鹰嘴后上和骨折远端内侧各放置一个梯形垫，骨折近端外侧放置一个塔形垫。用四块夹板超肘关节固定，屈肘90°～110°，以不影响血运为度，然后用三角巾悬吊前臂于胸前固定3～4周；或8字石膏绷带固定于屈肘关节100°～110°，3～4周后去固定进行功能锻炼。屈曲型骨折：四块小夹板超肘关节固定于肘关节40°～60°位２周后，逐渐改为90°位固定１～２周；或石膏绷带固定于伸直位，每7～10天换石膏，适当增加屈曲度数，3～4周后去固定进行功能锻炼。术后处理：密切观察患肢血运情况，调整松紧度，定期进行Ｘ光检查。一周后骨折端再移位的可能性减少。术后3～4周可解除夹板固定。（二）中药外用1.药膏：骨折早期活血化瘀，如消肿止痛膏、双柏散膏；中期接骨续筋，如接骨续筋药膏。2.涂擦药：骨折后期温经通络、化瘀止痛如红花油等。3.熏洗药：骨折后期使用舒筋通络，如四肢损伤洗方等。（三）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.骨折初期（伤后1-2周）治法：活血化瘀、消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。中成药：正骨紫金丹、七厘散等。2.骨折中期（伤后3-4周）治法：和营生新、接骨续损。推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。中成药：接骨丹等。3.骨折后期（伤后4周以上）治法：益气健脾固肾。推荐方药：壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。中成药：健步强身丸、续断紫金丹等。（四）康复治疗早期：伸指握拳及腕关节屈伸活动。中频脉冲电治疗、静电治疗等。中期：除做早期锻炼外，可做肘关节屈伸活动和前臂旋转活动。红外线治疗、中药涂搽治疗等。后期：骨折临床愈合，加大肘关节主动屈伸活动，并用舒筋洗药熏洗患肢。禁止肘关节被强力牵伸手法治疗，易致肘关节骨化僵硬。关节松动训练等。（五）对症治疗1.神经损伤：正中神经和桡神经损伤多见。神经被骨折端顶起或嵌入骨折端间，应尽早复位解除嵌顿与压迫。复位过程中可造成牵拉性神经损伤，复位时避免过度牵拉。也可由于Volkmann缺血性肌挛缩、肘内外翻成角畸形、被骨痂或瘢痕压迫所致。2.血管损伤：骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。应早期复位，避免过度屈肘，注意检查患肢桡动脉搏动情况。3.骨化性肌炎：比较少见的并发症，常常发生了粗暴闭合复位、切开复位或暴力按摩后。治疗上避免反复粗暴的复位、暴力按摩。若出现骨化性肌炎应注意制动休息和适当的自主活动，严禁强力按摩和被动伸屈锻炼。4.缺血性肌挛缩：软组织严重损伤、外固定过紧、肘关节过度屈曲位固定合并肱动、静脉损伤以及多次手法复位均可导致。当伤肢疼痛进行性加重，出现被动牵拉痛，应立即采取措施，必要时切开减压。5.肘内翻：尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时，骨折远端向后向尺侧移位者采用矫枉过正、宁桡勿尺，甚至可以人为地造成桡侧骨质嵌插尺侧稍分离。一旦发生尽早手术截骨矫正。6.闭合复位穿针术：对于粉碎性骨折、尺侧骨皮质破损嵌顿、容易旋转移位者，可以手法复位后在X线透视下行闭合穿针固定方法——从肱骨外侧和内上髁穿针固定，选用直径1.5mm～2.0mm克氏针。术后2～3月取出固定针。7.切开复位内固定术手术指征：（1）急性血管损伤：穿孔、挤压或末梢血运障碍（2）严重移位骨折，骨折近端刺穿肱前肌和皮肤，在闭合复位后桡动脉波动变弱。经闭合手术复位失败病例。（3）开放性骨折从肱骨外侧和内上髁穿针固定，选用直径1.5mm～2.0mm克氏针。术后2～3月取出固定针。术后中药辨证施治。（六）护理调摄1.早期护理（1）生活起居：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。（2）情志调摄：患儿易对陌生的环境及各种治疗、护理产生恐惧心理并哭闹不安，不配合治疗护理操作。针对这种情况，应根据患儿不同的心理特点，因势利导、细心护理，取得其信任与合作，同时做好家长的工作，消除其焦虑情绪，积极配合，利于患儿的康复。（3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环、疼痛、肿胀等情况。当患肢剧烈疼痛，被动屈伸手指出现牵拉痛时应高度重视并及时向医生报告，预防Volkman缺血挛缩等严重并发症的发生。（4）向患儿及家长讲明功能锻炼的重要性，取得家长的理解、重视和合作，充分发挥患儿的主观能动性，使患儿能“早动、渐动、会动”，反复示范功能锻炼的动作要领，直到家长和患儿学会为止。2.中期护理（1）将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整固定带的松紧度，以夹板上下移动范围1cm内为宜。（2）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。（3）指导进行功能锻炼。（4）加强营养，防治并发症。3.晚期护理（1）注意安全，防止跌倒再次损伤。（2）定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。（3）加强功能锻炼与康复治疗，预防各种并发症。（4）注意营养，多晒太阳，适当补充钙剂，逐渐日常生活自理。三、疗效评价（一）评价标准参照《中医病症诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定：治愈：骨折解剖复位或骨折远折端向桡侧移位1／5以内，有连续性骨痂形成，功能完全或基本恢复，携带角正常。好转：骨折对位尚满意，骨折愈合，肘关节伸屈受限在30°以内，携带角减少在20°以内。未愈：伤肢畸形，携带角减少20°以上，功能障碍。（二）评价方法一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧进行疼痛、畸形、活动、并发症等进行对照评价。髁上骨折Flynn评价标准结果分级携带角的丧失（°）活动度丧失（°）满意优0～50～5良6～106～10可11～1511～15不满意差＞15＞15注：有肘内翻畸形者评价为差