临床输血(岗前培训)

临床输血岗前培训输血科彭涛一、输血发展史经历了古代输血－生理学输血时代－免疫学输血时代－现代输血时代（成分输血、自身输血）。输血发展中人们要记住以下几个重要的事件1.血液循环的发现3.人血输给人5.输血方法的改进7.血型的发现9.成分输血的开端与发展2.动物血输给人4.消毒方法的建立6.抗凝剂保养剂的应用8.血库的建立10.输血传播疾病的检测现代输血医学是医学于工程技术科学的结合，最终达到临床最大限度的安全、有效、方便与经济输血的目的。人类输血关键事件约公元前400年：希波克拉底-体液学说(体液平衡；放血疗法；理发标志；柳叶刀）1492年:罗马教皇英诺森八世-男孩的血液（返老还童）1628年:英国医生哈维-血液循环理论（心动论）1654年：意大利医生佛林-早期输血实验（漏斗，金属管）1665年：英国生物学家诺维-狗与狗之间输血1667年6月15日：法国医生丹尼斯（世界上第一例人体输血；血液与精神、性格；莫里）1818年：产科医生布朗德尔博士（两项输血基本原则）1873年：波兰医生基塞留斯（输血记录44%的病人因输血获救）1908年：美国卡雷尔博士（血管吻合术）1901年：维也纳病理学家兰特斯坦纳（发现了人类的血型，1930年诺贝尔奖）1915年：美国卢因森博士（柠檬酸防止血液凝固）1920年：输血前必须进行交叉配型成为标准操作（输血三大障碍克服：设备；配型；抗凝）第二次世界大战：第一个可以长期保存血液的保养液配方ACD六十年代初期：发明了塑料袋,这使得全血和血液成分可以分别在最适条件下采集和保存九十年代以来：自身输血；红细胞代用品；基因工程产品…..二、临床输血的法律法规输血不仅是一个临床治疗手段，更重要的是一个法律问题。为规范血液的管理，国家对于血液的采集、检验、储存、发放、运输和临床输注的各个环节都有相应的明确的法律法规相约束、管理。1998年10月实施的《中华人民共和国献血法》(以下简称《献血法》)，对临床用血管理做出了具体的规定。第13条规定，医疗机构对临床用血必须核查。第15条和第16条明确了医院节约用血、开源节流的责任，提倡择期手术的病人自身储血，亲友、单位互助献血，医疗机构要制定用血计划，合理用血，科学用血，推广成分输血，开展临床用血新技术的研究。1997年3月修订的新《刑法》中，第334条和第335条对血液领域的犯罪做出了新的规定：在输血工作中，对不依照规定进行血液检测或者违背其他操作规程，造成危害他人身体健康后果的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接负责人员，处五年以下有期徒刑或者拘役。医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑.献血法（1998年）医疗机构临床用血管理办法（2012版）（2012.8.1起执行）临床输血技术规范（2000年）临床输血医务人员应知应会100问东风公司总医院临床输血管理规范临床用血应遵循的原则：科学合理安全有效应树立的观念：血事无小事；输血的不可替代性和高风险性；三、输血的危险性输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少的手段之一，但是输血决不是“有益无害”，它可以引起许多不良反应，有时甚至十分严重，甚至危及病人生命。免疫因素按时间与免疫状态分类反应种类一般病原病因即发反应免疫性溶血反应（有明显症状）非溶血性发热反应过敏反应荨麻疹非心源性肺气肿红细胞血型不合白细胞抗体IgA抗体血浆蛋白抗体白细胞、血小板抗体非免疫性高热（有休克）充血性心力衰竭溶血空气栓塞出血倾向枸橼酸钠中毒钾中毒血液酸化高血氨细菌污染循环负荷过重血液物理性破坏如冰冻或过热，药物非等渗物的混入等加压输血与输血操作不严输大量陈旧血输大量血后引起低钙血症输大量陈旧血按时间与免疫状态分类多次输血（100次以上）插入静脉的塑料导管有关微生物传播含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎疾病传播非免疫性对红细胞抗原的回忆性抗体植入了有功能的淋巴细胞①宿主的免疫状态②输入了大量有活性淋巴细胞③HLA抗原相似性血小板抗体（常为PIA1）抗体抗原抗体反应溶血反应移植物抗宿主病（GVHD）*输血后紫癜对红细胞、白细胞、血小板或血浆蛋白的同种（异种）免疫免疫性迟发反应反应种类一般病原病因*GVHD发病率0.1-1%死亡率90-100%按血液成份分血液成分反应种类一般病源病因白细胞非溶血性发热反应非心源性肺水肿肺微栓塞GVHD巨细胞病毒感染白细胞抗体白细胞抗体白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体淋巴细胞粒细胞中的CMV血小板输血的紫癜血小板输注无效细菌污染肺微栓塞PIA1抗体血小板抗体细菌生长白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体输血和输注血液制品是临床治疗和预防的重要手段，但又是多种经血液传播疾病的重要的途径。血液虽经严格检测仍有造成医源性感染的危险，主要原因有：(1)试剂检测存在一定比例的漏检率，可能会将一些检测结果为阴性但带有病毒的血液用于临床输注。(2)献血者处于感染的窗口期，抗体尚未产生或滴度过低，以至于漏检。医源性感染(3)由于医学科学和人类对生命了解的局限性，可能造成因输血感染一些未知的病毒。(4)血液从采集到输注的某一环节出现疏漏造成血液的细菌性污染，输注此种血液可引发严重医源性感染。另外血污针头刺伤也可造成医源性感染。分析是何种原因造成的医源性感染，可依照《献血法》、《传染病防治法》等相关法律处理。输血传播的疾病1.病毒性疾病a.肝炎病毒（甲，乙，丙，其它型肝炎）b.巨细胞病毒c.EB病毒d.麻疹病毒e.成人T细胞白血病病毒f.人类微小病毒g.雅克氏病毒h.艾滋病毒I.科洛拉多蜱传热病毒2.非病毒病原体疾病A.梅毒B.疟疾C.巴贝克虫病D.弓形虫病E.锥虫病F.丝虫病HCV漏检率日本0.26%美国0.02%加拿大0.20%上海0.2－0.4%美国输血相关病毒感染机率1：34000中国上海1：21200现行对策推行无偿献血严格筛选血液提倡科学合理用血社会保障制度根本对策血液制品病毒灭活血液制品替代品－人造血的研究四、临床输血的评估和临床输血适应证临床输血的评估和临床输血适应证WHO血液安全和临床输血策略（2000—2003年）指出：提高临床输血水平，避免不必要的血液输注是保证血液输注安全的一项重要措施。欧洲的1项调查发现：在相同的临床状态下所使用血液的数量有显著差异，说明临床上存在着过度用血和用血不足的情况。这是由于医师对临床输血的评估不充分，决定输注血液或血液制品必须根据临床病情并结合实验室检查结果对临床输血全面评估后，方能做到合理用血。关于输血指南：指南不是法规，我国输血指南还需要改进，这个指南并不是在所有临床情况下均适当，对每位病人来说医生的临床判断力是获得最佳治疗的重要因素。关于输血指南：台湾输血守则（1996年）各类血制品输注原则，依据美国临床输血指南：所有输血的适应症及禁忌症由病人的主治医师视病情决定，若有需要，欢迎血库医师会诊，提供参考意见。关于输血指南：解放军总医院输血指南术中用血应由麻醉医生和外科医生共同商讨。麻醉医生评估出血量、监测HCT、Hb、生命体征、凝血功能、心肺功能储备、失血耐受性等。外科医生预测术中及术后继续出血量、手术创伤对病人的影响等。由麻醉医生决定用血以及用血方案。决定输血的关键因素是病人的状况而不是实验室检查结果。实验室检查结果作为参考（受血液稀释的影响，不能作为严格的输血指标）。循证输血学循证输血:需要临床专业知识与病人情况和最佳研究证据的结合,以求最大限度提高输血决策的质量,使患者获得最好的临床疗效和生存转归。循证输血的主要任务：①安全用血:如何更好地把握输血指征,减少不良反应和血液传播性疾病;②科学用血:如何提高输血治疗效果,以提高携氧能力或改善凝血功能两大目的,做到成分输血，有效输血；③节约用血:如何尽可能节约血液资源,减少不必要的输血。即回答要不要输血?什么时候输血?输多少血?输什么成分血等问题。临床专业知识与判断临床专业知识是循证输血学的重要组成部分,要求医师选择正确的方法,掌握出/凝血问题的正确诊断和预后,了解每种成分血的优缺点,还要有交流技巧,使病人参与输血决策以达到最有效而满意的治疗效果。更新观念：掌握现代输血知识，树立输血风险意识，记住输血告知义务，签订输血同意书，等等．临床输血的评估和临床输血适应证临床医师在为患者实施输血治疗前应考虑10个问题：1）希望患者临床情况得到怎样的改善？2）能否使失血减至最少以减少患者输血需要？3）是否有其它替代输血的疗法？4）患者输血的临床或实验室指征是什么？5）患者输血感染经血传播病原体的风险有多大？6）输血的益处是否大于所冒的风险？7）如不能及时得到血液，有何其它措施可供选择？8）当患者出现急性输血反应时，是否有经过训练的医务人员监测并立即采取适当的措施？9）是否在病历和输血申请表中记录输血的决定和理由？10）如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血？成分输血血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，各地应积极推广。成分输血比例标准：三甲医院90％，我院95%成分输血血液成分保存温度：红细胞制品(4±2)℃保存,血浆－20℃以下保存,冷沉淀－20℃以下保存机采血小板(22±2)℃保存,冰冻血小板－80℃以下冰冻保存,机采浓缩白细胞(22±2)℃保存时间：红细胞最大保存期35天新鲜冰冻血浆保存1年，普通冰冻血浆保存5年血小板保存5天，白细胞1天。冷沉淀保存1年。将全血分别制成各种成分血分开保存，可使有效成分保存时间更长,临床效果更好,血液资源利用率更高。血液成分输注适应症详细内容见临床输血技术规范附件一成分输血指南附件二自身输血指南附件三手术及创伤输血指南附件四内科输血指南附件五术中控制性低血压技术指南手术及创作输血指南浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶体液或胶体液应用。1、血红蛋白100g/L，可以不输。2、血红蛋白70g/L，应考虑输。3、血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血小板用于患者血小板数量减少功能异常伴有出血倾向或表现。1、血小板计数100×109/L，可以不输。2、血小板计数50×109/L，应考虑输。3、血小板计数在50-100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。新鲜冰冻血浆(FFP)用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4、紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血在，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。注：①红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响是不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首送红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。注：②无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20(血红蛋白60g/L)的贫血不会影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。注：③手术患者在血小板50×109/