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贞丰县民族中医院-1-桡骨远端骨折中医诊疗方案(2018年)桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折,是临床上最常见的骨折之一,约占急诊骨折病人的1/6。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折,但多为间接暴力所致。主要发生在6-10岁和60-75岁两个年龄阶段。在6-10岁阶段,男女发病率没有显著性差异;在60-75岁阶段,女性患者明显比男性患者增多,随着年龄增加,其发生率逐步上升。从发生的原因看,在6-10岁阶段,主要是高能量损伤引起,也与年轻患者的骨骼发育有相关性;而在60-75岁阶段,低能跌伤远比高能创伤多,其原因与高龄及肝肾亏虚相关。一、病名中医病名:桡骨远端骨折(TCD编码:BGG000)。西医病名:桡骨下端骨折(ICD-10编码:S52.501)。二、诊断(一)疾病诊断:本病证参照《中华人民共和国中医药行业标准─—中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9—94)进行诊断。1、病史:有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起,应力作用于桡骨远端,使之发生骨折。常见于跌倒,肘部伸展,前臂旋前,腕关节背伸,手掌部着地致伤。或肘部伸展,前臂旋前,腕关节呈掌屈,手背部着地致伤。2、症状和体征:①腕部剧烈疼痛,肿胀明显,常波及手背及前臂下段;②移位严重者,出现餐叉样畸形或枪刺状畸形,腕关节及前臂旋转活动障碍,手指活动因疼痛而受限;③桡骨远端压痛明显,有纵轴挤压痛,触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。3、辅助检查:X线正侧位片可作出诊断,表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现:桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位,骨折端向掌侧成角,或远端骨折块向掌侧桡侧移位,骨折端向背侧成角,桡骨短缩,骨折背侧骨质压缩嵌插,桡骨远端骨折块旋后。(二)证候诊断:1、气滞血瘀证:伤后1—2周。血离经脉,瘀积不散,气血不得宣通;局部瘀肿明显,疼痛如刺,痛有定处,活动受限、痛处拒按,舌淡暗,苔薄白,脉弦涩。2、瘀血凝滞证:伤后2—4周,肿胀渐消,疼痛渐减,但瘀肿虽消而未尽,筋骨未连。活动渐恢复,舌淡红,苔薄白,脉弦涩。3、肝肾不足证:伤后4周。表现为肿胀已消,疼痛已减,骨折愈合迟缓,腰膝酸软,面色少华,舌淡胖,苔薄白,脉细。贞丰县民族中医院-2-(二)骨折分期与分型1、分期:根据病程,可分为早期、中期、晚期三期。早期:伤后1~2周内,可进行手法整复治疗,但初期常肿胀严重,可伴有张力性水泡。中期:伤后2~4周左右,肿胀逐步消退,有明显骨痂生长,骨折断端相对稳定,手法复位困难。此时如需要复位,应在麻醉下行折骨复位。晚期:伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成,逐步塑性改造,已相当稳定。此时无法手法复位、调整,如有影响功能的严重畸形,需手术治疗。2、分型:(1)无移位型:骨折无移位,或可为轻度嵌插骨折,腕关节轻度肿胀,无明显畸形,折端有环行压痛,纵轴挤压痛,前臂旋转功能障碍。(2)伸直型:远端向背侧移位,前臂下端呈“餐叉样”畸形,腕背侧可扪及骨折远端骨突。(3)屈曲型:远折端向掌侧移位,可伴下尺桡关节脱位,腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突,畸形与伸直型相反。(4)半脱位型:桡骨远端背侧或掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位,腕关节肿胀,畸形呈半脱位,腕横径增宽。三、治疗方案(一)我科特色:手法整复、夹板(或石膏)外固定治疗手法整复应根据骨折复位“欲合先离,离而复合”的道理,要先使骨折断端充分分离,充分拔伸牵引,解除短缩畸形,恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小,适度灵活运用。整复前了解移位方向及决定采用的手法,根据具体情况采用非麻醉、局麻或臂丛麻醉下徒手整复。1、伸直型桡骨远端骨折(1)整复方法:①牵抖复位法:适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角,但骨折非累及关节,不是粉碎者。患者坐位或卧位,屈肘90°前臂中立位,一助手握住上臂,术者两手紧握手腕,双拇指放在骨折远端背侧,触摸准确继续牵引,待重迭基本矫正后,稍旋后猛力牵抖,同时掌屈尺偏,骨折得到复位。②提按复位法:适用于老年患者,骨折累及关节,粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°,前臂中立位,一助手握住拇指及其他四指,一助手握上臂对抗牵引,待嵌插骨折矫正后,术者先矫正旋转移位及侧方移位,然后贞丰县民族中医院-3-双拇指挤按骨折远端背侧,其他手指置近端掌侧向上端提,骨折即可复位。(如图4)(2)固定方法:①用四块夹板超腕关节固定:伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫,然后用四块夹板固定,上端达前臂中、上1/3处,背侧板下达掌指关节处,宽度侧根据患肢形状塑形:在前臂处为1/3周径宽,在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突,约为腕周径的1/2,在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨,掌侧板下达远侧腕横纹,为前臂及腕部周径的1/3。②夹板型石膏超腕关节固定:使用内外两块石膏超腕关节固定,根据骨折移位情况加软垫适度加压,两块石膏之间的间隙一般为1~2cm,利于敷药和观察局部伤情;其优点是可根据患者的伤肢形状良好塑性,固定效果接近管形石膏,并发症较少,患者舒适度可。最后将前臂悬挂胸前,保持固定4~6周,儿童患者固定3~4周左右。(如图5)2、屈曲型桡骨远端骨折屈曲型骨折牵引方法相似,复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫,桡、掌侧夹板下端应超过腕关节,限制桡偏和掌屈。最后将前臂悬挂胸前,保持固定4~6周。3、半脱位型桡骨远端骨折(1)整复方法:背侧半脱位:患者取坐位,前臂中立位,助手握住肘部,术者握住腕部拔伸牵引后,术者一手维持牵引,一手用掌部环握患者腕部近端,用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位,牵引下徐徐将腕关节掌屈,使伸肌腱紧张,防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位:手法与背侧脱位型相反。(2)固定方法:背侧半脱位:同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位:同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均4~6周左右。4、无移位型桡骨远端骨折无需手法复位,只需将前臂进行夹板固定,患肢屈肘90°前臂旋后,掌心向上位固定。外固定同伸直型骨折,固定3~4周。贞丰县民族中医院-4-注意事项:1、整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位X线片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。麻醉效果要好,有利于骨折整复和减轻病人痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。2、牵引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重叠纠正后再施以其他手法,否则易造成掌侧嵌插、复位不成功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定,在折顶时牵引力量要适当减小。3、整复粉碎骨折时牵引力量要柔和,利用软组织铰链的原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回复原位。再使用扣挤手法使骨折片间进一步复位,接触紧密。复位后轻轻摇摆腕关节,可以使粉碎的关节面光滑平整。顺骨舒筋手法是必不可少的,利于骨折端稳定和功能康复,体现筋骨并重的原则。4、外固定后需经常观察伤处肿胀程度及手指血运、感觉情况,按需调整外固定,保持松紧适度,可明显减少骨折端再次移位的机率,以及手指缺血等并发症的发生。(二)手术治疗1、适应证:桡骨远端关节内骨折,关节面塌陷大于2mm,或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者;手法整复失败或复位后稳定性极差者;陈旧性骨折伴有严重畸形,影响功能者;桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。2、操作方法:臂丛麻醉,手术切口视骨折的类型,可采取掌侧或背侧入路及联合入路。可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定,取1-2根直径为2-2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮进针,进针时与桡骨长轴成约40°角,通过骨折线,进入近折端骨髓腔或骨皮质。经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意,折弯针尾,埋入皮下,敷料加压包扎。采用有限切开、有限内固定方法治疗,术后采用夹板外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。(三)药物治疗1、根据骨折三期辨证施治。(1)骨折早期:(伤后1-2周)症状:骨折早期气血淤滞于皮下,局部肿痛,舌质暗红或偏暗,舌苔薄白,脉弦涩,为气滞血瘀证。治法:活血祛瘀、行气消肿止痛,兼以清热凉血。方药:桃红四物汤加减桃仁10g、红花10g、川芎10g、当归12g、生地12g、桑枝10g、赤芍10g、丹皮10g、枳壳10g、丹参12g、延胡索10g(抖)、苏木10g、茯苓10g、三七粉3g、金银花12g、连翘10g、甘草6g。贞丰县民族中医院-5-上药水煎,每日一剂,分二次服,依实际症状加减,儿童依体重计算用量。(2)、骨折中期(伤后2周~4周):外治:继续外敷黄龙接骨膏,骨折中期使用具有活血行气、接骨续筋,促进骨痂生长的功效。在本专科的临床研究中,曾进行该药的随机对照试验,表明使用该药外敷的治疗组骨痂生长速度优于对照组,且安全无毒副作用。内治:中期骨折处疼痛减轻消失,肿胀消退,一般软组织损伤已修复,骨折断端初步稳定,原始骨痂已开始逐步形成,虽仍有淤血未尽,但不宜再使用活血祛瘀、攻下之法,否则易伤正气。中期以调和为主,根据内伤气血、外伤筋骨的不同特点,进一步辨证施治,本专科临床上常用:①接骨续筋法:骨折经早期治疗,骨位已正,筋也理顺,瘀肿消散,当接骨续筋。主症:局部肿胀消退,疼痛减轻,肢体乏力,活动受限,舌质暗,脉弦细。方药:续骨活血汤加减。桃仁10g、红花10g、川芎10g、当归12g、伸筋草10g、续断10g、骨碎补10g、丹参12g、木瓜10g、五加皮12g、桑枝10g、延胡索10g、赤芍10g、白芍10g、茯苓10g、三七粉3g、厚朴10g、煅自燃铜10g、甘草6g。上药水煎,每日一剂,分二次服,依实际症状加减,儿童依体重计算用量。②舒筋活络法:具有活血行气,疏通经络的作用,适用于骨折中期,血气未畅,筋膜粘连,或兼风湿,筋络挛缩、强直,关节屈伸不利者。方药:舒筋活血汤加减。羌活10g、防风10g、荆芥10g、独活10g、当归12g、青皮10g、五加皮12g、土鳖虫6g、杜仲10g、红花10g、枳壳10g、骨碎补10g、甘草6g、木瓜10g、丹参12g、伸筋草10g。药水煎,每日一剂,分二次服,依实际症状加减,儿童一般不用此法。(3)、骨折晚期(骨折4周以后):外治:继续外黄龙接骨膏,加速骨痂生长,提高骨痂质量,促进骨折愈合。内治:主症:肝肾不足证,筋骨瘦弱,肌肉萎缩,下肢无力,舌质淡、脉细。治法:骨折后期的患者肝肾亏虚、气血俱虚,宜补益气血肝肾、强筋壮骨、接骨续筋。方药:八珍汤加减。贞丰县民族中医院-6-党参15g、黄芪15g、白术10g、茯苓10g、当归12g、熟地15g、白芍10g、续断12g、骨碎补10g、杜仲10g、伸筋草16g、木瓜10g、牛膝10g、防风10g、五加皮12g、丹参15g、甘草6g。上药水煎,每日一剂,分二次服,依实际症状加减。儿童患者后期治疗一般不用中药方剂,使用龙牡壮骨颗粒,依年龄体重计算用法用量。中成药:早、中期可选红花注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参注射液中一种静滴,予独一味胶囊、接骨七厘片或伤科接骨片、活血止痛胶囊口服,以活血化瘀,消肿止痛;强筋骨。骨肽注射液、复方骨肽注射液、鹿瓜多肽提取物注射液中一种以调节骨代谢、促进新骨形成。晚期可用仙灵骨葆胶囊、伤科接骨片、六味地黄丸(浓缩丸)口服,补肝肾、强筋骨。外治:早期用“活血散”(科室协定方);早期我科以中药热奄包熏蒸和热敷治疗为特色,帮助活血化瘀、消肿止痛,中、晚期用海桐皮汤、四肢损伤洗方等汤剂熏洗局部。有严重张力性水泡和使用膏散过敏者应避免使用。(四)中医非药物治疗:耳穴压豆:可通经活络止痛、调节气血,适用于各种疼痛性疾病。刮痧疗法:可活血化瘀、清热消肿,改善人体气血流通状态。拔罐法:可疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、消肿止痛、拔毒泄热。隔物灸:可舒筋活血、消肿止痛。③其他疗法可辅以局部红外线、中波离子导入、微波及骨折治疗仪理疗,促进深部淤血吸收,使局部肿胀早日消退,为日后关节功能恢复创造条件,并大大减少日后关节的残留隐痛。(五)康复治疗康复治疗以
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