第二章呼吸系统用药

第二章呼吸系统用药呼吸系统常见疾病上呼吸道常见疾病（感染）普通感冒、流行性感冒、咽炎、喉炎下呼吸道常见疾病急性气管支气管炎慢性支气管炎支气管扩张症肺炎（细菌性）慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘呼吸系统疾病常见共同症状咳嗽：呼吸道分泌物刺激咳痰：喘息：呼吸道平滑肌痉挛、分泌物增加、黏膜水肿所致小气道阻塞感染性炎症呼吸衰竭第一节呼吸兴奋剂呼吸兴奋药(respiratorystimulants)是一类能够直接或间接地兴奋延脑呼吸中枢而兴奋呼吸的药物，这类药物可以使呼吸加深，改善通气质量，用以治疗呼吸衰竭。呼吸兴奋药通过直接或间接兴奋延髓呼吸中枢，增强呼吸、提高动脉血中氧分压和降低CO2分压，改善肺泡通气，从而改善呼吸功能。直接或间接兴奋呼吸中枢药：常用药：尼可刹米小剂量通过刺激化学感受器发射而兴奋呼吸中枢，大剂量直接兴奋呼吸中枢间接兴奋呼吸中枢药(外周化学感受器激动药)：洛贝林一、尼可刹米（一）药理学尼可刹米能直接兴奋延脑呼吸中枢，增加通气，也可以刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射地兴奋呼吸中枢，可使呼吸加深加快，并提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。临床上主要以静脉给药，也有肌内注射给药。药物进入体内后迅速分布至全身各部位，因而作用时间短暂，一次静脉注射仅维持5-10分钟。药物在体内部分地转变为烟酰胺，然后再被甲基化，成为N-甲基烟酰胺，经尿排出。（二）适应证与禁忌证用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。抽搐及厥患者禁用。（三）不良反应治疗剂量尼可刹米不良反应较少，可有出汗和皮肤瘙痒等，大剂量时可出现高血压、心悸、心律失常、咳嗽、呕吐、震颤、肌强直和高热等。尼可刹米过量中毒时可引起惊厥，随后中枢抑制。（四）药物相互作用与其他的中枢兴奋剂合用，有协同作用，可引起惊厥。（五）用法和用量本品多采用静脉给药，如：5%或10%GS300ml-500ml尼可刹米0.375×3支静点每天一次或每天两次。（六）注意事项作用时间短暂，应视病情间隔给药。二、洛贝林（一）药理学洛贝林对呼吸中枢无直接兴奋作用，但有烟碱样作用，主要通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器(N受体)，反射地兴奋呼吸中枢。本品作用迅速但呼吸兴奋时间很短暂，一次给药其作用仅维持数分钟，常需持续给药才能取得疗效。（二）适应证与禁忌证用于新生儿窒息、一氧化碳引起的窒息、吸入麻醉剂及其它中枢抑制药（如阿片、巴比妥类）的中毒及肺炎、白喉等传染病引起的呼吸衰竭。（三）不良反应本品安全范围大，常用剂量不易致惊厥，可有恶心、呕吐、呛咳、头痛、心悸等，剂量较大时能引起心动过缓、传导阻滞，有时可以出现明显的心动过速。特大剂量可致惊厥和呼吸抑制。（四）用法用量（1）成人：①静脉注射，一次3mg.极量，一次6mg;一日20mg.②皮下或肌内注射，一次10mg.极量，一次20mg;一日50mg.(2)儿童：①静脉注射，一次0.3～3mg.必要时每隔30分钟可重复使用。新生儿窒息可注入脐静脉3mg。②皮下或肌内注射，一次1～3mg.（五）注意事项剂量较大时，能引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥。第二节平喘药及COPD用药平喘药主要能缓解支气管平滑肌的痉挛而解除支气管哮喘。按其作用机制可分为茶碱类药物和β肾上腺素受体激动药两类。前者主要是由于抑制磷酸二酯酶而使支气管平滑肌松弛，后者是通过激动支气管平滑肌的β肾上腺素受体而使之松弛。哮喘发病机制示意图炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用遗传因素环境因素神经调节失衡、气道平滑肌功能异常气道炎症气道高反应性支气管哮喘平滑肌痉挛一、沙丁胺醇（一）药理学沙丁胺醇为选择性β2受体激动剂，能选择性激动支气管平滑肌的β2受体，有较强的支气管扩张作用。于哮喘患者，其支气管扩张作用至少与异丙肾上腺素相等。抑制肥大细胞等致敏细胞释放过敏反应介质亦与其支气管平滑肌解痉作用有关。本品对心脏的β1受体的激动作用较弱，故其增加心率作用仅及异丙肾上腺素的1／10。因不易被消化道的硫酸酯酶和组织中的儿茶酚氧位甲基转移酶破坏，故本品口服有效，作用持续时间较长。口服生物利用度为30％，服后15～30分钟生效，2～4小时作用达高峰，持续6小时以上。气雾吸入的生物利用度为10％，吸入后1～5分钟生效，1小时作用达高峰，可持续4～6小时。大部在肠壁和肝脏代谢，进入循环的原形药物少于20％。主要经肾排泄。（二）适应证与禁忌证用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、支气管痉挛、肺气肿等对抛射剂过敏患者及对本药或其他肾上腺素受体激动药过敏者禁用。（三）不良反应（1）较常见的不良反应有：震颤、恶心、心率增快或心搏异常强烈。（2）较少见的不良反应：头晕、目眩、口咽发干。（3）罕见肌肉痉挛，过敏反应（表现为异常支气管痉挛、血管神经性水肿、荨麻疹、低血压和晕厥）。（4）还可见低钾血症（剂量过大时）及口、咽刺激感。长期用药亦可形成耐受性，不仅疗效降低，且可能使哮喘加重。（四）药物相互作用（1）同时应用其他肾上腺素受体激动剂者，其作用可增加，不良反应也可能加重。（2）单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药、抗组胺药，左甲状腺素等可能增加本药的不良反应。（3）与皮质类固醇、利尿药等合用时，可加重血钾浓度降低的程度。（4）与洋地黄类药物合用时，可增加洋地黄类药诱发心律失常的危险性。（5）本品的支气管扩张作用能被β受体阻滞药普萘洛尔所拮抗，因而不宜与普萘洛尔同用。（6）与磺胺类药物合用时，可降低磺胺类药物的吸收。（7）与甲基多巴合用时，可出现严重的急性低血压反应。（五）用法和用量（一）成人1）气雾吸入，每4-6小时200-500µg,1次或分2次吸入，2次吸入间隔1分钟。2）喷雾吸入①间歇性治疗，一次2.5-5mg,一日4次，以氯化钠注射液稀释至2ml或2.5ml,喷雾，可维持约10分钟。部分患者可能需要10mg的高剂量，可不经稀释取10mg直接置入喷雾装置中，雾化吸入，直至支气管得到舒张为止，通常需要3-5分钟。②连续性治疗：以氯化钠注射液稀释成50-100µg/ml的溶液，给药速率通常为1mg/h,最高可增至2mg/h.（二）儿童:喷雾吸入。间歇性治疗：1.5-12岁以下儿童，一次2.5mg,一日4次，从低剂量开始，以氯化钠注射稀释至2ml或2.5ml.部分儿童可能需要增至5mg,由于可能发生短暂的低氧血症，可考虑辅以氧气治疗。（六）注意事项（1）对其他肾上腺素受体激动药过敏者也可对本药过敏。（2）高血压、冠状动脉供血不足、糖尿病、甲状腺功能亢进等患者应慎用。（3）对老人应慎用，使用时从小剂量开始，逐渐加大剂量。（4）孕妇用本药应权衡利弊。美国食品药物管理局对本药的妊娠安全性分级为C级。（5）本药可能分泌入乳汁，哺乳期妇女慎用。（6）用药前后及用药时应当检查或监测血钾浓度。（7）长期使用可形成耐受性，不仅疗效较低，且有加重哮喘的危险。二、氨茶碱（一）药理学该品为茶碱与二乙胺复盐，基药理作用主要来自茶碱，乙二胺使其水溶性增强。主要作用如下：①松弛支气管平滑肌，也能松弛肠道、胆道等多种平滑肌，对支气管粘膜的充血、水肿也有缓解作用。②增加心排出量，扩张输出和输入肾小动脉，增加肾小球滤过率和肾血流量，抑制远端肾小管重吸收钠和氯离子。③增加离体骨骼肌的收缩力；在慢性阻塞性肺疾患情况下，改善肌收缩力。口服本品、由直肠或胃肠道外给药均能迅速被吸收。在体内氨茶碱释放出茶碱,后者的蛋白结合率为60％。分布容积(Ⅴd)约为0.5L/kg。半衰期为3～9小时。在半小时内静注6mg/kg氨茶碱,其血药浓度可达10mg/L,它在体内的生物转化率有个体间的差异。空腹状态下口服本品,在2小时血药浓度达峰值。本品的大部分以代谢产物形式通过肾排出,10％以原形排出。（二）适应证与禁忌证1.氨茶碱适应症：适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状；也可用于心力衰竭的哮喘(心脏性哮喘)。2.氨茶碱禁忌症：对本品过敏的患者，活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者禁用。（三）不良反应（1）常见恶心、胃部不适、呕吐、食欲减退，也可见头痛、烦躁、易激动。(2)本品中毒时其表现为心律失常、心率增快、肌肉颤动或癫痫。（3）由于胃肠道受刺激，可见血性呕吐物或柏油样便。（4）肌肉注射局部红肿,疼痛。（四）药物相互作用（1）与其他茶碱类药物或其他黄嘌呤类药合用，可使本药作用增强，不良反应增多。（2）与美西律合用可减低茶碱清除率增加血浆中茶碱浓度需调整剂量（3）与地尔硫卓、维拉帕米合用可干扰茶碱在肝内的代谢使本药血药浓度和毒性增高。（4）与某些抗菌药物（大环内酯类的红霉素、罗红霉素、克拉霉素；氟喹诺酮类的依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、克林霉素、林可霉素等）合用可降低茶碱清除率增高其血药浓度尤以红霉素和依诺沙星为著当茶碱与上述药物伍用时应适当减量（5）与西咪替丁合用可降低本药肝清除率合用时可增加茶碱的血清浓度或毒性。（6）与咖啡因或其他黄嘌呤类药并用可增加其作用和毒性（7）与口服避孕药合用，可使本药血浆清除率降低。（8）与麻黄碱及其他拟交感胺类支气管扩张药合用，具有协同作用，但毒性也增加。（9）与普萘洛尔等非选择性β肾上腺素受体阻断合用，药理学相互拮抗，本药的支气管扩张作用可能受到抑制，同时可使本药清除率降低，血清浓度增高。（10）硫酸镁可拮抗本药所致的室性心律失常。（11）本药可提高心肌对洋地黄类药物的敏感性，合用时洋地黄毒性增强。（12）与碱性药物合用，可使本药排泄减少。与酸性药物合用，可使本药排泄增加。（13）与稀盐酸合用，可使本药在小肠的吸收减少。（14）与泼尼松合用，可使本药的生物利用度降低。（15）与巴比妥类，利福平，卡马西平及其他肝微粒酶诱导药合用，可使茶碱的代谢和清除加速，血药浓度降低。（16）与异丙肾上腺素，异烟肼，呋噻米合用，可使本药的血药浓度降低。（17）与苯巴比妥合用，可加快茶碱的肝清除率茶碱也干扰苯妥英的吸收两者血浆中浓度均下降合用时应调整剂量（18）与锂盐合用可使锂的肾排泄增加影响锂盐的作用（19）本药可使青霉素灭活，失效（20）与氯胺酮合用，可降低机体的惊厥阈值，从而促发惊厥。（21）尼古丁可增加茶碱代谢，降低本药疗效。故吸烟者用量需增加。（五）用法和用量（1）成人①口服，一次0.1—0.2g，一日0.3—0.6g；极量：一次0.5g，一日1g。②肌内注射，一次0.25—0.5g，应加用2％盐酸普鲁卡因。③静脉注射，一次0.25—0.5g，一日0.5—1g，每25—100mg用5％葡萄糖注射液稀释至20—40ml，注射时间不得短于10分钟。④静脉滴注，一次0.25—0.5g，一日0.5—1g，以5—10％葡萄糖液稀释后缓慢滴注。注射给药，极量一次0.5g，一日1g。（2）小儿①口服，一日按体重4—6mg／kg，分2—3次服。②静脉注射，一次按体重2—4mg／kg，以5—25％葡萄糖注射液稀释，缓慢注射。③静脉滴注：一般用量，一次2-3mg/kg,用5%葡萄糖注射液稀释后滴注。（3）新生儿呼吸暂停：静脉滴注，负荷量4-6mg/kg;12小时后给予维持量，一次1.5mg-2mg/kg,一日2-3次。（六）注意事项(1)交叉过敏，对本品过敏者，可能对其他茶碱类药也过敏。(2)可通过胎盘屏障，使新生儿血清茶碱浓度升高到危险程度，须加以监测。(3)可随乳汁排出，哺乳期妇女服用可引起婴儿易激动或出现其他不良反应。(4)下列情况应慎用；①酒精中毒；②心律失常；③严重心脏病；④充血性心力衰竭；⑤肺源性心脏病；⑥肝脏疾患；⑦高血压；⑧甲状腺功能亢进；⑨严重低氧血症；⑩急性心肌损害；⑩活动性消化道溃疡或有溃疡病史者；⑩肾脏疾患。三、茶碱（一）药理学该品对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。其作用机理比较复杂，过去认为通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内camp含量提高所致。近来实验认为茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用。茶碱能增强膈肌收缩力，尤其在膈肌收缩无力时作用更显著，因此有益于改善呼吸功能口服易被吸收，血药