腰椎间盘突出症-最全内容(1)

腰椎间盘突出症概况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊断及鉴别诊断治疗预防与调摄概况1、概念腰椎间盘突出症又称“腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症”，是指腰椎间盘发生退行性变后，因外力作用，使纤维环部分或完全破裂，髓核向外膨出或突出，刺激或压迫脊神经根或马尾神经，而引起的一组以腰腿痛为主的症候群。本病是腰腿痛疾病中的常见病证。多见于青壮年，好发于20～40岁之间，男性多于女性，以L4～L5和L5～S1椎间盘病变发生率最高。本病属中医“腰痛病”范畴。概况2、发病率诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%-40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症的发病率正在逐年增高。多发于青壮年体力劳动者，农村基层地区发病率较高，发病年龄20~40岁，男性多于女性，约6~8：1。在我国腰腿痛门概况3、腰椎间盘突出症的中医认识椎间盘突出症属于中医“腰痛症”、“痹症”、“痿证”的范畴。《素问·逆调论》曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁而不用。”肝肾不足，气血两虚，邪气深伏，治当搜风祛湿，以止痹痛；益肝肾，补气血，扶正祛邪。”概况巢元方《诸病源候论》对此病的论述比较全面，曰：“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰臂腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。阳者不能俯，阴者不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛不能俯仰。”这些论述较全面地概括了腰腿痛的病因病机，具体论述了肾脏功能和外邪侵入，劳损外伤在腰腿痛发病中的关系，以及腰椎间盘突出症的发病原因是肝肾不足，风寒湿邪侵入，反复过劳或跌仆损伤。概况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊断及鉴别诊断治疗预防与调摄解剖结构腰椎解剖结构解剖结构1、腰椎的结构（1）椎体肥厚;棘突呈方板状，水平向后伸。从上而下为卵圆形----三角形---三叶形L1L3L5（2）腰段椎管的形状解剖结构解剖结构（3）腰椎上下关节突关节面呈矢状位（内、外关系）。解剖结构髓核纤维环2、腰椎间盘的结构1.椎间盘椎间盘由纤维环、髓核和软骨终板三部分构成。纤维环是由大量平行排列、整齐紧密的Ⅰ型胶原纤维和少量蛋白多糖构成。其外2/3层呈典型的同心圆致密排列分层结构，并紧紧地锚靠在椎体上；而在内1/3层，斜行排列的纤丝板层与软骨终板交织在一起。纤维环胶原纤维上附有蛋白多糖或糖蛋白颗粒，主要在胶原纤维间起润滑作用，增加椎间盘的稳定性。Ⅰ型胶原溶解度小，纤维较粗，排列整齐致密，使纤维环具有可靠的抗张强度和抗剪切能力。解剖结构髓核纤维环腰椎间盘的结构2.髓核髓核由不规则网状结构的Ⅱ型胶原和大量的蛋白多糖构成。Ⅱ型胶原含有羟赖氨酸和糖链，亲水性强，加之纤维较细、易分散，其上附有蛋白聚糖微颗粒，构成髓核胶冻状结构，使髓核具有形变、轴承、吸收应力和均匀传递应力的作用。解剖结构髓核纤维环棘突解剖结构3、韧带a.前纵韧带：限制脊柱过伸b.后纵韧带：限制脊柱过屈c.黄韧带：协助围成椎管，限过屈d.棘间韧带e.棘上韧带f.横突间韧带解剖结构4、腰部肌肉解剖结构5、椎间盘与神经根3.腰丛(lumberplexus)（一）组成:腰丛由第12胸神经前支的一部分、第1~3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。主要分支有：T12前支一部分L1-3前支L4前支一部分T12L1L2L3L4腰大肌深面腰椎横突前方（二）位置（三）分支直接发出肌支：支配髂腰肌、腰方肌主要分支：1.髂腹下神经在腹股沟浅环上方3cm处达皮下2.髂腹股沟神经经腹股沟管，自腹股沟浅环穿出髂腹下神经髂腹股沟神经3.股外侧皮神经股外侧皮神经在髂前上棘下方5-6cm处穿出深筋膜4.股神经(L2-L4)股神经较粗，穿越腹股沟韧带深面下行至股部，支配股前群肌和大腿前部、小腿内侧部和足内侧缘的皮肤。行程在腹股沟韧带中点稍外侧经其深面至股三角分支及分布皮支：股中间皮神经、股内侧皮神经、隐神经肌支：支配髂肌、耻骨肌、股四头肌、缝匠肌隐神经股神经髂肌耻骨肌股四头肌缝匠肌闭孔神经闭孔外肌短收肌闭孔神经5.闭孔神经(L2-L4)闭孔神经较细，经骨盆穿过闭膜管分布于股内侧部，支配股内收肌群及大腿内侧面的皮肤。行程分支及分布穿闭膜管至股部肌支：支配闭孔外肌、耻骨肌、长收肌、股薄肌、短收肌、大收肌皮支耻骨肌长收肌股薄肌短收肌大收肌6.生殖股神经生殖支股支4、骶丛(sacralplexus)L4前支余部＋L5前支→腰骶干全部的骶神经和尾神经腰骶干盆腔内，骶骨和梨状肌前面左侧前方有乙状结肠右侧前方有回肠襻骶丛由第4腰神经前支的一部分与第5腰神经前支合成的腰骶干以及骶、尾神经的前支吻合而成，位于骶骨和梨状肌前面，分支分布于会阴部、臀部、股后部、小腿和足的肌肉与皮肤。其主要分支有坐骨神经。（二）位置1.臀上神经2.臀下神经3.股后皮神经4.阴部神经支配臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌支配臀大肌臀上神经臀下神经股后皮神经阴部神经梨状肌（三）分支与阴部内血管伴行5.坐骨神经(L4L5S1-S3)行程坐骨神经坐骨神经自梨状肌下孔穿出，经臀大肌深面沿股后侧下行，在腘窝上约10cm处分为胫神经和腓总神经。胫神经经腘窝下行，其肌支走行于小腿三头肌和胫后肌之间，支配小腿后侧屈肌群；其皮支分布于小腿及足底皮肤。腓总神经在腓骨小头内前方又分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经肌支支配腓骨长、短肌，皮支分布于足背及趾背的大部分皮肤；腓深神经沿途发出肌支支配小腿前肌群及足背肌，其皮支分布于第1、2趾相邻的皮肤。分支及分布肌支：支配股二头肌、半腱肌、半膜肌关节支：髋关节坐骨神经股二头肌半腱肌半膜肌胫神经(1)胫神经(L4L5S1-S3)行程经内踝后方分为两终支至足底分支及分布•小腿：皮支→腓肠内侧皮神经肌支→支配小腿后群肌肉足底内侧神经•足底外侧神经足底内侧神经足底外侧神经腓总神经胫神经腓肠外侧皮神经腓肠内侧皮神经腓肠神经(2)腓总神经(L4L5S1S2)行程绕腓骨颈向前，穿过腓骨长肌分为腓浅神经、腓深神经分支及分布腓总神经腓浅神经腓深神经腓浅神经：肌支→支配腓骨长、短肌皮支→小腿外侧、足背、第2-5趾背皮肤腓深神经：肌支→支配小腿前群肌、足背肌皮支→第1、2趾相对缘皮肤皮神经→腓肠外侧皮神经胫骨前肌趾长伸肌拇长伸肌解剖结构概况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊断及鉴别诊断治疗预防与调摄病因病机1、病因1.内因内因主要是腰椎间盘自身退变和解剖学上的薄弱点。（1）椎间盘退变椎间盘位于相邻两个椎体之间，为脊椎活动的枢纽，连接构成脊柱的负重关节。一般情况下椎间盘在20～30岁之间开始退变，纤维环弹性逐渐减弱，脆性增加。而髓核的退变比纤维环退变迟，仍保持较好的胶质状态和膨胀能力，在外力作用下，髓核容易被挤入退变的纤维环而形成裂隙。随着年龄的增长和椎间盘不断遭受挤压、牵拉和扭转等外力作用，使椎间盘加速退变，髓核含水量减少而失去弹性，继之使椎间隙变窄，周围韧带松弛，纤维环裂隙加大，是形成腰椎间盘突出症的内在原因。解剖结构薄弱•有学者认为，从解剖学上看，后纵韧带包绕着椎间盘后缘，到L4、L5、S1平面时，后纵韧带只有上部的一半宽度，而L4～L5、L5～S1关节是承受力最集中，损伤和劳损机会最多的部位。由于后纵韧带的变窄，造成了解剖结构中的薄弱点，构成髓核容易从其两侧向后突出的特点。2.外因•外因主要有损伤、劳损以及风寒湿侵袭等。•（1）损伤腰部急、慢性损伤是引起纤维环破裂、椎间盘突出的主要原因。腰部闪挫、强力举重、弯腰搬抬重物等易发生本病。•因腰椎曲线呈生理前凸，椎间盘后薄前厚，当人体弯腰向前时，髓核由中央向后方移动，由于受到体重、肌肉和韧带等强力影响，髓核产生强大的反抗性弹力，负重越大，这种反抗性弹力就越大，此时，当这种力量超过椎间盘承受能力时，髓核就会突破纤维环并向椎体侧方突出，引起脊神经压迫症状。2.外因•（2）劳损人们在日常的工作和劳动中，由于长期弯腰活动或久站、久坐，使椎间盘受到压力的挤压而变形，同时减低其吸水能力，髓核长时间得不到正常的充盈，椎间隙变窄；纤维环被过度挤压而膨出，形成纤维环裂隙甚至破裂，造成髓核向破裂处突出，刺激或压迫脊神经及马尾神经。2.外因•（3）风寒湿侵袭基于腰椎间盘本身先天性缺陷，或椎间盘已有退变的基础上，遇到风寒湿邪侵袭，腰部肌肉痉挛而使椎间盘内压力升高，血管收缩引起血液循环障碍，发生充血、水肿。日久变性，与周围组织及突出的椎间盘发生粘连，脊神经根或马尾神经受刺激、压迫，引起神经痛症状。•《素问·刺腰痛》曰：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”又曰：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”腰为脊之下枢，藏髓之骨节，督脉之要道，连络诸筋，汇聚诸脉。腰部扭挫、闪失，腰节受损，致使脊窍错移，气血瘀滞，筋肌挛急而痛。窍骸受损，突出于窍，碍于脊髓，诸脉络受阻，气血凝滞于经络，则经气不通，不通则痛，沿经筋所循而发为太阳、阳明、少阳经筋的疼痛、麻木。负重时间盘受力不均纤维环破裂扭、挫、闪盘内压力过大髓核突出刺激、压迫脊神经或脊髓神经痛症状病因病机急性损伤：久坐、缺少运动加重间盘及周围韧带退变间盘突出充血水肿神经根受刺激或压迫神经痛症状病因病机慢性劳损：病因病机病因病机病因病机概况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊断及鉴别诊断治疗预防与调摄临床分型一、根据髓核突出方向分型1、向椎体内突出；多发于青年期。髓核向椎体软骨板内突出，椎体形成环状缺口，缺口边缘呈钙化。无明显临床意义。临床分型2、向前突出；不引起症状髓核向椎体前缘突出，一般无临床症状。3、向前下方突出临床分型4、向后方突出；多见髓核向椎管内突出，可压迫或刺激神经根而产生临床症状。5、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。临床分型二、根据向后突出的部位不同分型1、单侧型髓核突出仅限于一侧，引起一侧神经根刺激或受压，此型临床最为多见。2、双侧型髓核向后纵韧带两侧突出，双侧神经根均受刺激或压近，此类型临床较少见。3、中央型髓核自椎间盘后中部突出，压迫的是下行的马尾神经，突出的髓核可忽左忽右。临床可见交替性神经根受压症状。临床分型三、根据突出物与神经根的关系分型1、肩上型根肩型髄核突出位于神经根的前外侧（肩上型），将神经根压向后内方，引起神经根放射痛，腰椎多向健侧侧弯。2、腋下型根腋型髄核突出位于神经根的前内方（腋下型），将神经根压向后外方，引起神经根放射痛，腰椎多向患侧侧弯。3、肩前型根前型髄核突出位于神经根的前方，将神经根压向向方，引起神经根放射痛。腰椎生理前凸消失，前屈后伸活动受限，腰椎多无侧弯。少数情况下，神经根可左右滑动，引起交替性侧弯。临床分型临床分型4、根据髓核突出程度可分为以下3种类型：1、膨出型——椎间盘纤维环不全破裂，其外层保持完整，受髓核挤压，可从裂隙向外膨出，超过椎体后缘。膨出程度随椎间盘压力的大小而有变化。2、突出型——纤维环接近破裂，其外层裂隙较大，髓核从破裂的纤维突出，硬脊膜囊受压.此型可转变为成熟型。临床分型3、脱出型——纤维环完全破裂，髓核从破裂的纤维环向椎管内脱出下垂，神经根受压。髓核大块突出压迫马尾神经，表现为中央型突出症状。4、游离型——脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。临床分型5、根据突出间隙的多少分型1、单发型仅1个腰椎间盘突出者占85%，仅压迫相应的一个神经根。临床分型临床分型2、多发型2个或2个以上腰椎间盘突出者占15%，可压迫多个神经根。概况解剖结构病因病机临床分型临床表现诊断及鉴别诊断治疗预防与调摄诊断•（1）有腰部扭、挫或闪腰史，或慢性劳损、感受风寒湿邪病史。•（2）有数周或数月的腰痛史，可反复发作，咳嗽、喷嚏等腹压增高时疼痛加剧。•（3）多数为一侧下肢放射痛，呈针刺样、触电样，沿坐骨神经放射到大腿后侧、小腿外侧、足外侧及足跟等部位。•（