【重庆医科大学】病理生理学---肾衰

肾功能衰竭RenalFailure患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿钠64mmol/L，血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2mmol/L。ClinicalExample2.患者少尿、无尿的机制是什么？1.患者治疗后出现少尿、无尿的原因是什么？Questions3.少尿、无尿对机体有什么影响？PeritubularcapillaryRenaltubuleH2OH2OH2OUrine肾小球滤过Glomerularfiltration肾小管重吸收Tubularreabsorption肾小管分泌TubularsecretionFlowoffiltrateRenalcorpuscle尿液排泄UrinaryexcretionPhysiologicalFunctionoftheKidneys1.泌尿功能维持水、电解质和酸碱平衡2.内分泌功能排出代谢废物及毒物肾功能衰竭概念ConceptofRenalFailure各种原因导致肾功能严重障碍,造成:代谢产物及毒性物质蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍第一节急性肾功能衰竭AcuteRenalFailure，ARF各种原因导致肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。急性肾功能衰竭的概念ConceptofAcuteRenalFailureCauseType肾前因素（PrerenalCauses)肾前性急性肾功能衰竭(PrerenalARF)肾性因素（IntrarenalCauses)肾性急性肾功能衰竭(IntrarenalARF)肾后因素（PostrenalCauses)肾后性急性肾功能衰竭(PostrenalARF)一、病因与类型(一)肾前性急性肾功能衰竭PrerenalAcuteRenalFailure有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭IntrarenalAcuteRenalFailure肾小球疾患肾间质疾患急性肾小管坏死肾实质损害GFR↓肾后性急性肾功能衰竭(阻塞性肾衰)肿瘤粘连等结石肾以下尿路梗阻(三)肾后性急性肾功能衰竭PostrenalAcuteRenalFailure二、发病机制PathogenesisGlomerularFiltrationRate(GFR)肾小球滤过率肾血流量肾小球有效滤过压肾小球滤过膜通透性与面积NetFiltrationPressureBloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)-32mmHginCapsularpressure(CP)-18mmHginNetfiltrationpressure(NFP)10mmHgoutNFPBHP60outCOP32inCP10out18in（一）肾缺血RenalIschemia肾血流灌注不足肾内血流异常分布InferiorvenacavaAdrenalglandKidneyAortaUreterBladderUrethra正常安静情况下，两肾血流量占心输出量20%～30%，约1200ml/min.CortexMedulla94%6%血流量85%15%肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~160mmHgRBF&GFR降低BP80mmHg肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管持续收缩2.肾血管收缩体内儿茶酚胺增加肾素-血管紧张素系统激活肾前列腺素生成减少ContractionofRenalBloodVessel休克创伤肾中毒肾皮质外层血流↓皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高交感-肾上腺髓质系统兴奋血儿茶酚胺(CA)↑体内儿茶酚胺增加SympatheticnervefiberJuxtaglomerularcellsAfferentarterioleMaculadensaSmoothmusclecellsDistaltubuleMesangialcellsEfferentarteriolePodocytesTheJuxtaglomerularApparatus(肾小球旁器)肾小动脉收缩血管紧张素II↑近球细胞肾素分泌↑交感神经兴奋有效循环血量↓肾缺血与中毒Na+重吸收↓远曲小管液Na+↑刺激致密斑RBF&GFR↓入球小动脉管壁张力↓肾灌注压↓肾素-血管紧张素系统激活3.肾脏血液流变学的变化血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流量↓（二）肾小管阻塞TubularObstruction肾缺血肾毒物急性肾小管坏死脱落细胞及碎片溶血与挤压综合征Hb、Mb形成管型药物结晶等管腔沉积肾小管阻塞原尿排出受阻少尿管腔内压升高GFRUrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap.肾小管供血↓急性肾小管坏死伴基底膜断裂肾中毒持续肾缺血压迫肾小管加重肾小管阻塞（三）原尿反流RefluxofUrine三、机能与代谢变化FunctionalandMetabolicAlterations（一）少尿型急性肾功能衰竭OliguricAcuteRenalFailure1.少尿期OliguricPhase（1）尿的变化AlterationofUrine尿量少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d)尿成分与肾小管损害有关功能性肾衰器质性肾衰尿比重1.0201.015尿渗透压500mmol/L400mmol/L尿钠含量20mmol/L40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后反应尿量↑症状改善尿量持续↓症状恶化（2）氮质血症Azotemia肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。概念血浆尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)常用指标内生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)血浆肌酐(serumcreatinine,SCr)(3)水中毒WaterIntoxication少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒(4)高钾血症Hyperkalemia尿排钾↓摄入钾↑分解代谢↑，细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外(5)代谢性酸中毒MetabolicAcidosisGFR酸性产物排出肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒2.多尿期DiureticPhase标志：尿量400ml/d肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾小管阻塞解除浓缩功能尚未恢复代偿性排出更多溶质,渗透性利尿肾脏代偿性排出体内多余水分UreaH2OUrine3.恢复期RecoveryPhase（二）非少尿型急性肾功能衰竭NonoliguricAcuteRenalFailure无明显少尿(400～1000ml/d)尿比重低尿钠含量低有氮质血症多无高钾血症主要特点四、防治的病理生理基础Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment(一)治疗原发病(Treatmentofprimarydiseases)(二)对症治疗(Treatmentaccordingtosymptoms)严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法血液透析肾活检病理：肾小球无明显病变，肾小管上皮细胞重度弥漫性变性、崩解，并有再生，管腔内可见细胞碎片和管型，肾间质弥漫性水肿。ClinicalExample(Cont΄d)NephrotoxicdrugsOliguriaevenanuriaEdema,azotemia,proteinuria,etcAcutetubularnecrosisRefluxofurineTubularobstruction第二节慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure，CRF各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，造成：代谢废物潴留水、电解质与酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍慢性肾功能衰竭的概念ConceptofChronicRenalFailure一、病因肾疾患（慢性肾小球肾炎最多）肾血管疾患尿路慢性梗阻Causes二、疾病进程ClinicalCourse(一)代偿期受损肾单位不超过50%CCr在正常30%以上无氮质血症无临床症状CompensationPhase肾功能不全期stageofrenalinsufficiency(二)失代偿期肾功能衰竭期stageofrenalfailure尿毒症期StageofuremiaDecompensationPhase受损肾单位约为75%CCr降至正常的25%~30%轻、中度氮质血症多尿、夜尿、轻度贫血1.肾功能不全期StageofRenalInsufficiency受损肾单位约为90%CCr降至正常的20%~25%较重的氮质血症夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱2.肾功能衰竭期StageofRenalFailureCCr降至正常值20%以下严重的氮质血症严重全身中毒症状明显水、电解质与酸碱平衡紊乱3.尿毒症期StageofUremia急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状的综合征。尿毒症的概念ConceptofUremia三、发病机制Pathogenesis（一）健存肾单位学说IntactNephronHypothesis慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)NumberofIntactNephronsGFR（二）矫枉失衡学说机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡，从而加重内环境的紊乱。Trade-offHypothesis失衡矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨质脱钙骨磷释放（三）肾小球过度滤过学说GlomerularHyperfiltrationHypothesis健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化(四)肾小管-间质损伤RenalTubulointerstitialDamage间质细胞、肾小管受损间质纤维化、肾小管萎缩细胞高代谢状态细胞内钙↑、自由基↑四、机能与代谢变化Functional&MetabolicAlterations(一)泌尿功能障碍Urinarydysfunction少尿、无尿oliguria,anuria1.尿量urinevolume夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d为多尿慢性肾疾患部分肾单位破坏髓袢功能受损浓缩功能障碍健存肾单位代偿原尿溶质↑渗透性利尿血流↑原尿流速↑水重吸收↓多尿2.尿比重和渗透压UrineSpecificGravity&Osmolality早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿尿浓缩、稀释功能均丧失晚期等渗尿低渗尿:最高仍＜1.020等渗尿:固定于1.008～1.012正常:1.002～1.0353.尿液成分urinecomponents蛋白尿血尿脓尿（二）氮质血症早期：不明显晚期：严重，以尿素增多为主Azotemia（三）水、电解质及酸碱平衡紊乱Water，Electrolytes&Acid-baseDisturbances浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水过量致水潴留1.水代谢紊乱Disturbanc