【重庆医科大学】病理生理学---肝功能

(Hepaticinsufficiency)第十七章肝功能不全肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝功能衰竭(hepaticfailure)是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭(肝肾综合征)。(Manifestationandpathogenesisofhepaticinsufficiency)第一节肝功能不全的表现及发生机制一、物质代谢障碍(Dysfunctionofsubstancemetabolism)(一)糖代谢(Carbohydratemetabolism)低血糖(hypoglycemia)肝内糖原储备减少肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶破坏高胰岛素血症(hyperglycemia)高血糖(hyperglycemia)门-体分流肝细胞从门静脉摄糖血糖浓度(二)蛋白质代谢(Proteinmetabolism)白蛋白(albumin)减少，球蛋白(globulin)增加，两者比值(A/G)小于1，提示有慢性肝实质性损害。低白蛋白血症(hypoalbuminemia)(三)脂质代谢(Lipidmetabolism)当肝内脂类含量超过肝重的5%时，称为脂肪肝(fattyliver)。二、凝血与纤维蛋白溶解障碍(Dysfunctionofcoagulationandfibrinolysis)凝血因子合成减少凝血因子消耗增多抗凝血物质增多原发性纤维蛋白溶解血小板量与功能异常三、免疫功能障碍(Dysfunctionofimmunity)肠源性内毒素血症(Intestinalendotoxemia)通过肝窦的血流量减少枯否细胞功能受到抑制内毒素从结肠漏出过多内毒素吸收过多第二节肝性脑病(Hepaticencephalopathy)是继发于严重肝病的神经精神综合征。肝性脑病轻微性格、行为改变睡眠障碍、行为失常扑翼样震颤Flappingtremor(asterixis)昏睡、精神错乱肝性昏迷(hepaticcoma)一、病因和分类(Etiologyandclassification)(一)病因(Etiology)严重肝脏疾患肝脏不能处理毒性代谢产物门-体分流毒性产物绕过肝脏肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病(二)分类(Classification)由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。内源性肝性脑病多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。外源性肝性脑病二、发病机制(Mechanism)氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说γ-氨基丁酸学说(一)氨中毒学说(Theoryofammoniaintoxication)1.血氨水平升高的原因(causesofbloodammoniaincreasing)(1)氨清除不足肝受损代谢障碍ATP肝内酶系统鸟氨酸循环(2)氨的产生过多75%的氨来源于肠道蛋白质氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶①肠道产氨增多上消化道出血血液蛋白质分解氨产生增加肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空氨的生成增多②肾脏产氨增多肝肾综合征氮质血症胃肠道的尿素产氨增多③肌肉产氨增多肌肉收缩加剧腺苷酸分解产氨增多2.氨对脑组织的毒性作用(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)(1)干扰脑组织的能量代谢GlucosePyruvateAcetylCoAOxaloacetatCitrateα-ketoglutatrateSuccinateGlutamateGlutamine①①Reductionofpyruvateoxygenating②②DeminishedNADH③③IncreaseofATPconsuming(2)使脑内神经递质发生改变①兴奋性递质乙酰胆碱减少乙酰辅酶A＋胆碱乙酰胆碱Glu②兴奋性递质谷氨酸增多高浓度氨星形细胞摄取谷氨酸脑细胞外谷氨酸细胞外谷氨酸增多可激活突触后N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）型受体，NMDA受体介导脑细胞损伤。Glutamate突触前突触后Na+Ca2+细胞内Na+增多Na+、K+-ATP酶ATP消耗细胞内Ca2+增多ATP生成减少线粒体氧化磷酸化③抑制性递质谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺④抑制性递质γ-氨基丁酸增多谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸(3)氨对神经细胞膜的抑制作用与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性(二)假性神经递质学说(Theoryoffalseneurotransmitter)1.假性神经递质的产生(synthesisoffalseneurotransmitter)苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羟苯乙醇胺FalseneurotransmittersCHOHCH2NH2HOOctopamineCH2CH2NH2HOHODopamineNorepinephrineCHOHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2PhenylethanolamineTrueneurotransmitters2.假性神经递质与肝性脑病(falseneurotransmitterandhepaticencephalopathy)脑干网状结构与觉醒外周感受器的神经冲动脑干网状结构上行激动系统维持大脑皮层兴奋假性神经递质增多取代正常神经递质上行激动系统功能失常(三)血浆氨基酸失衡学说(Theoryofplasmaaminoacidimbalance)1.血浆氨基酸失衡的表现(manifestationofplasmaaminoacidimbalance)血浆芳香族氨基酸(AAA)升高支链氨基酸(BCAA)减少肝功能障碍2.血浆氨基酸失衡的发生机制(pathogenesisofplasmaaminoacidimbalance)血浆胰高血糖素血浆胰岛素胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢芳香族氨基酸释放入血血浆胰岛素增高组织摄取和利用支链氨基酸3.血浆氨基酸失衡与肝性脑病(plasmaaminoacidimbalanceandhepaticencephalopathy)脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸多巴多巴胺××羟苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙醇胺(四)γ-氨基丁酸学说(Theoryofγ-aminobutyricacid)大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高谷氨酸γ-氨基丁酸（GABA）谷氨酸脱羧酶GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABACl-肝功能衰竭肠源性GABA血中GABA中枢神经系统三、肝性脑病的诱发因素(Precipitatingfactorsofhepaticencephalopathy)(一)胃肠道出血(Gastrointestinalbleeding)曲张的食管下端静脉破裂血液中蛋白分解氨产生增加(二)酸碱平衡紊乱(Acid-basedisturbance)NH3NH4+H+OH-肾小管上皮细胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒时肾小管上皮细胞血液管腔碱中毒时OH-NH3(三)镇静药、麻醉药使用不当(Abuseofsedativeandanaesthetics)药物蓄积抑制中枢毒性物质吸收增多电解质丢失(四)腹腔放液(Removingofascites)腹腔内压(五)感染(Infection)感染组织蛋白分解内源性氮负荷氨产生增多(六)氮质血症和外源性氮负荷增加(Azotemiaandexogenousnitrogenousoverload)肝性脑病肾功能不全血尿素浓度肠腔内尿素第三节肝肾综合征(Hepatorenalsyndrome)是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。肝肾综合征(hepatorenalsyndrome)肝性功能性肾衰竭(Hepaticfunctionalrenalfailure)患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。肝性器质性肾衰竭(Hepaticparenchymalrenalfailure)器质性肾衰竭的主要病理变化是肾小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。