慢性肾功能衰竭护理查房

肾内科范琦茜慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF):发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢的出现肾功能减退而至衰竭。肾功能损害的程度尿毒症期氮质血症期肾贮备能力下降肾衰竭期是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐707umol/L病因国外常见病因国内常见病因★慢性肾小球肾炎★高血压肾病糖尿病肾病慢性肾盂肾炎★糖尿病肾病★高血压肾病肾小球肾炎多囊肾临床表现（一）水、钠潴留：易引起水肿钾平衡失调：排钾增加磷和钙的平衡水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒临床表现（二）心血管和呼吸系统表现胃肠道症状血液系统表现神经、肌肉系统症状皮肤症状肾性骨营养不良症内分泌失调易于并发感染代谢失调及其他临床表现（二）是肾衰最常见的死因高血压和左心肥大心衰（最常见死因之一）心包炎动脉粥样硬化（冠心病）呼吸系统症状心血管和呼吸系统临床表现（二）最早、最常见症状食欲不振、恶心、呕吐、腹胀尿毒症期：口腔有氨臭味胃肠道症状临床表现（二）贫血：红细胞生成素减少、失血出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血消化道出血白细胞异常：数量减少、能力减弱易发生感染透析后可改善血液系统临床表现（二）早期：疲乏、失眠、注意力不集中中期：性格改变、抑郁、神经肌肉兴奋性增加，如：肌肉颤动、痉挛尿毒症期：精神异常、冷漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷神经系统临床表现（二）皮肤瘙痒：难以忍受尿毒症面容：面部肤色较深蜡黄轻度浮肿感（贫血、尿色素沉着于皮肤）透析不能改善皮肤临床表现（二）简称肾性骨病尿毒症时骨损害总称包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症、透析相关性淀粉样变骨病可引起骨痛、行走不便、自发性骨折肾性骨营养不良临床表现（二）垂体、甲状腺、相对正常肾上腺皮质功能不全血浆、肾素正常或升高骨化三醇、红细胞生成素低内分泌失调临床表现（二）尿毒症患者易并发严重感染以肺部感染最常见。易于并发感染临床表现（二）体温偏低碳水化合物代谢异常高碳酸血症脂代谢异常代谢失调治疗（一）治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素•纠正水钠缺失•及时控制感染•解除尿路梗阻•治疗心力衰竭•停用肾毒性药物延缓慢性肾衰竭的发作（应在肾衰的早期进行）•饮食治疗：限制蛋白饮食，高热量摄入•其他：钠，不严格限制钾，尿量＞1000ml/d就无需限制低磷，每日不超过600mg•必需氨基酸的应用：适用肾衰晚期的患者，每日0.1～0.2g/kg•控制全身性和（或）肾小球内高压力：首选血管紧张素Ⅱ•中医药疗法治疗（二）治疗（三）肾替代疗法：血液透析预先做动静脉内瘘，位置一般在左前臂（非惯用手）一般每周做2-3次，每次4-6h开始的6周内，尿毒症症状逐渐好转坚持合理透析，生存质量较高腹膜透析适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者肾移植移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加治疗（三）基本资料姓名：江菊花床号：67床性别：女年龄：75岁住院号：201412203职业：退休文化程度：小学入院时间：2014-5-21-10:39主诉：发现血肌酐升高3年，胸闷、纳差、乏力半个月现病史•患者1周前（2014-5-15）查血肌酐569umol/L，予护肾、排毒、利尿等治疗后无明显好转•无胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹痛、腹泻、浮肿、皮肤瘙痒•起病以来精神睡眠差，尿量少、大便正常个人史既往史•高血压病•2型糖尿病•右股骨颈骨折外伤史30余年并行手术•有输血史•无烟酒嗜好•无家族性遗传病史及传染病人密切接触史入院诊断•慢性肾脏病5期•2型糖尿病肾病•2型糖尿病•高血压1级•肾性贫血入院体格检查T:36.6℃P：80次/分R:20次/分BP:130/70mmHg神志清楚，慢性病容，步入病房，颜面无水肿，睑结膜苍白，心率80次/分，律齐无杂音，中上腹轻压痛、无反跳痛，右下肢活动欠灵活，双下肢无水肿。治疗参麦（活血）速尿（消肿利尿）包醛氧淀粉、金水宝、尿毒清、保肾康（护肾）奥美拉唑（护胃）碳酸氢钠（纠酸）促红细胞生成素（改善贫血）血液透析护理诊断1.营养失调：低于机体需要量2.体液过多3.活动无耐力4.疼痛5.有感染的危险6.有出血的危险7.知识缺乏8.焦虑9.预感性悲哀营养失调相关因素：与消化道功能紊乱有关护理措施：予糖尿病优质蛋白饮食合理饮食计划，改善食欲的措施复查电解质、血红蛋白护理评价（5-29）：患者食欲较前好转，抵抗力有所提升早餐：蔬菜包子1个，米粥1碗，鸡蛋1个，拌白菜心1小碟午餐：荞麦面条1碗，西红柿炒鸡蛋，素鸡菠菜晚餐：紫米馒头1个，香菇菜心，沙锅小排骨饮食结构指导体液过多相关因素：与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关护理措施：使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24h尿量透析期间限制水份摄入，使体重增加不超过2.5kg指导病人进食以干饭为主,不宜喝汤，经常测量体重严密观察病情动态变化护理评价（6-1）：患者执行控制入液量的要求，体重增加小于2.5kg水分平衡原则排出：尿、汗、粪便进入：水、食物进入=排出(尿量加500ml总量的三分之二)体内水分持续增加时，应先减盐。根据尿量决定水分摄入1.尿量500ml/24h，饮水量控制在300ml天以下；2.尿量500--1000ml/24h，饮水量控制在500ml/天左右；3.尿量1000ml/24h，饮水量控制在每天（尿量+500ml）总量的2/3。活动无耐力相关因素：与心功能不全，贫血，水电解质紊乱有关护理措施：指导患者合理饮食，加强营养定期监测红细胞，血红蛋白，肌酐等指标安排合适的活动量，保证休息和睡眠，以减少机体耗氧量遵医嘱长期补充红细胞生成素护理评价（5-31）：患者贫血有所改善评估日期活动时间(min)活动项目5-2110起床、下地、刷牙、进食5-2515病室内活动5-3120稍事活动疼痛相关因素：与透析置管、手术创伤、血压升高有关护理措施：保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等指导病人减轻疼痛的方法必要时遵医嘱予镇痛治疗定时监测血压遵医嘱长期服用降压药护理评价（6-1）：患者疼痛减轻，在院期间血压控制良好，未诉头痛不适有感染的危险相关因素：与皮肤瘙痒，透析置管，机体抵抗力下降有关护理措施：指导病人皮肤保健：经常用温水洗澡，避免皮肤抓伤严密观察置管部位有无红肿、硬结、渗液等各项治疗护理严格执行无菌操作，定时进行房间空气消毒加强口腔，皮肤护理，防止口腔感染及压疮发生帮助病人提高机体免疫力必要时遵医嘱应用抗炎药物护理评价（6-2）：患者在院期间未发生感染有出血的危险相关因素：与透析使用抗凝剂有关护理措施：做好基础护理严密观察口腔，鼻腔及皮肤黏膜密切观察血压变化，大便颜色，防止消化道出血复查血凝常规护理评价（6-2）：患者在院期间未发生出血情况知识缺乏相关因素：与对疾病不了解有关护理措施：介绍疾病相关知识指导患者进行动静脉内瘘的训练及自我护理护理评价（6-2）：患者明白疾病发生的原因及日常自我护理焦虑相关因素：与对病区环境和疾病不了解有关护理措施：热情接待患者，主动向患者介绍病区环境，主治医师及责任护士介绍疾病相关知识经常巡视病房，了解患者的需要，帮助患者解决问题护理评价（6-1）：患者焦虑减轻，能主动配合治疗预感性悲哀相关因素：与长期疾病困扰，预后不良及治疗费用昂贵有关护理措施：鼓励病人进行自我护理，经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的信心介绍疾病相关知识与家属沟通护理评价（6-1）：患者情绪平稳，心态较平和出院指导合理饮食的意义精神和体力休息的重要性预防感染与疾病的关系定时监测血糖血压和用药常识定期复诊和及时就诊的指征