心肺复苏起源与发展

心肺复苏术徐艳WHY•猝死的流行病学资料吴秋萍[1]调查中国南方青壮年心脏性猝死的病因分布及流行病学特征，心脏性猝死共1656例，占全部猝死病例的43.9%。张建庆[2]等回顾性分析大庆市西城区2008~2014年期间院前猝死病例150例流行病学资料，既往有明确心脑血管病史者90例(60%)，死因主要是心脑血管疾病；约3/4发生在家中(74%)；急诊科平均反应时间为8min。[1]吴秋萍.中国南方人群青壮年猝死的流行病学调查及致病基因筛查[D].中山大学,2016.[2]张建庆,张权孝,孙宏昌,等.大庆市西城区2008~2014年院前猝死的流行病学研究[J].黑龙江医学,2014(12):1403-1405.•猝死的流行病学资料陈锋[3]等回顾性调查分析福建省急救中心116例院前猝死的病例，约3/4的患者发生在家中(74.14%),现场无一例目击者行心肺复苏术；死因主要为心脑血管疾病(68.98%)；中心平均反应时间为8.34min。覃华杰[4]等对2011年南宁市202例院前猝死流行病学调查分析，约92%发生在家中，现场有5例目击者行心肺复苏术；死因主要为心脑血管疾病(77.72%)；平均反应时间为15.3min。占志刚[5]回顾性分析2012年1月~2015年12月于北京市大兴区人民医急诊科救治的150例急诊猝死病例的临床资料，仅11例患者得到了现场目击者第一时间心肺复苏救治，共复苏成功5例，复苏成功率3.33%（5/150）。[3]陈锋,柯俊,王晓萍,等.福建省急救中心116例院前猝死的流行病学研究[J].中国急救医学,2010,30(3):277-279.[4]覃华杰.南宁市2011年202例院前猝死的流行病学分析[J].吉林医学,2013,34(12):2295-2296.[5]占志刚.急诊猝死流行病学特征及心肺复苏效果分析[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(9):1069-1071.结论：①心脏性猝死已成为我国大中城市最常见的院前死亡原因。②心源性猝死多发生在家中，心血管疾病患者家属掌握CPR，并在第一时间实施，对挽救患者生命至关重要。③加强心血管病防治,提高中老年患者的常见急危重症早期识别与院前急救水平，普及公众CPR，对降低死亡有重要意义。•学习CPR意义WHAT•定义心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CRP）是患者心脏骤停时以人工呼吸和人工循环代替自助呼吸和自主循环的急救方法。——摘自WS387.1-2012临床常用急救操作技术第1部分：心肺复苏•定义心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CRP）是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳骤停，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。——摘自2017年第6版《基础护理学》•产生心肺复苏的历史和人类的历史几乎一样悠久早在1700多年前的东汉时期，名医张仲景在《金匮要略》中就已经提到复苏方法：“救自缢死…徐徐报解，不得截绳，上下安被卧之，一人以手按据胸上，数动之…”。“安被卧之”是指平卧位，“以手按据胸上，数动之”是指连续胸外按压，这应该是世界上最早有关心肺复苏的详细描述。晋代葛洪所著的《肘后方》中写到：“塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，令人嘘之。”这更直接描述了人工呼吸。在回顾先辈的业绩时，我们也不得不承认国内在现代心肺复苏中的落伍。1、利用体位复苏2、利用刺激复苏古代探索•产生现代产生3、利用热能复苏4、人工呼吸1.利用体位复苏约3500年前，埃及人对溺水的患者使用了倒挂法，将溺水者头朝下，双脚挂在树上，这一方面有助于排除肺内的积水，增加肺内氧交换的面积，另一方面增加了胸腔里的压力以帮助呼气，压力减小后有助于吸气。这一方法在欧洲盛行了很长时间。18世纪，复苏术的发展与溺水的联系尤为密切，在没有电、没有汽车等现代文明的过去，溺水死亡是意外死亡的主要原因，人们在救治溺水的过程中发展了复苏术，当时有“马背复苏法”和“酒桶复苏法”。马背复苏是将患者横向俯卧在马背上，驱马跑动，由于躯体在马背上反复颠簸，使患者胸部周期性的受压放松，若胸内压随颠簸撞击的频率而有节律的变化，则可恢复呼吸。“酒桶复苏法”是将患者俯卧于酒桶上，施术者或医生用手拖起患者的双下肢，将患者前后拖动，随着酒桶的滚动，患者胸内压增加或减低而引起通气。2.利用刺激复苏1000多年以前，中国的针刺人中穴位，救治突然意识丧失或实际是濒死的患者。用羽毛刺激溺水患者的咽部诱发呕吐，以除去吞咽的水。用烟草或浓香料的烟雾熏蒸直肠。19世纪俄国人曾将患者竖直埋入土中，头和胸部暴露，然后向其面部泼冷水刺激患者苏醒。用高声叫喊、掌击、牵拉直肠、摩擦躯干、在患者鼻子下面挥发有刺激性气味的气体（例如氨），甚至用鞭苔等各种办法，用于复苏的尝试，目的是试图用各种刺激的方法唤醒患者。3.利用热能复苏很早以前人们发现生命终止时躯体变凉，因而将生命与温暖联系起来。人们认为，为了防止死亡的出现，身体必须保暖。于是出现了将热灰烬或热水直接放置于躯体上的方法。16世纪人们常用风箱将壁炉里的热空气和烟吹入需要救生患者的口内，保持患者的躯体的温度。对溺水的患者进行温暖方法治疗。在溺水患者附近点燃炉火或者将其埋入暖沙中，或为其洗热水澡。还有让两个自愿者与其同卧一张床上用体温进行取暖。4.人工呼吸公元前800年左右，先知Elisha就有口对口救活一个孩子的描述。“他伏在孩子的身上，用嘴对着孩子的嘴，眼睛盯着孩子的眼睛，手握住孩子的手”用这一方法救活了一名濒死的儿童。助产士成功地应用这一方法对窒息的新生儿进行复苏，并且沿用至今。公元175年，希腊人Galen首次描述了风箱通气，即用风箱与一管道连接，管道置于患者口中再挤压风箱，他认为这种方式可以引起患者肺扩张。公元200年左右，我国外科鼻祖华佗在抢救心搏呼吸停止的患者时，应用了胸外心脏按压与人工呼吸，这是世界医学书籍中关于胸外心脏按压与口对口人工呼吸最早的详尽记述。1744年Tossach报道第一例口对口人工呼吸成功。1892年法国人推荐牵拉舌法即掰开患者的嘴，用力而有节律的把舌头拉出与回复以建立人工呼吸。1、利用体位复苏2、利用刺激复苏1、三大要素产生3、指南的产生2、CPR三个阶段古代探索•产生现代产生3、利用热能复苏4、人工呼吸1、三大要素产生1947年美国ClaudeBeek教授首次报道对一例室颤患者电除颤成功，开创电复律的先河PeterSafer1958年发明口对口人工呼吸，因简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法。60年代WilliamKouwenhocen等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，成为心肺复苏的里程碑。口对口呼吸、胸外心脏按压、体外电击除颤法，构成了现代复苏的三大要素。进一步生命支持(advancedlifesupport，ALS)1961年Safar更进一步将CPR整个过程分为三个阶段2、CPR三个阶段高级生命支持(prolongedlifesupport，PLS)基础生命支持(basiclifesupport，BLS)3、指南的产生美国心脏协会(AHA)于1974年开始制定了美国的心肺复苏指南19741980、1986、1992年多次修订再版1980-1992AHA主持召开了国际心肺复苏和心血管急救指南，并在《Circulation》杂志发表2000修订CPR及ECC指南2005修订CPR及ECC指南2010AHA在官网及《Circulation》上公布了《2015心肺复苏指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新》2015•产生由于科学发展及人们医疗经验和知识的局限性，使得复苏术千姿百态，方法各异。但是人们在一次次的失败中不断的总结经验，改进复苏方法，直到现代心、肺、脑复苏术的诞生，从死亡线上挽救了无数生命。提出假设检验假设，解决问题发现问题分析问题ABCD早在1700多年前的东汉时期，我国名医张仲景在《金匾要略》中就提到对自缢者的解救办法，指出应在使其平卧后进行胸外连续按压。而在国外，最早进行心脏按压的实验发生于19世纪，当全身麻醉手术中导致了气道阻塞、室息、脉搏消失等一系列并发症时迫使人们不断寻找解决这些问题的方法。1874年，德国的MoritzSchiff在进行开胸实验时注意到用手挤压狗的心脏时它的颈动脉会出现搏动现象，于是促进了开胸心脏按摩的发展。1901年挪威的KristianIgelsrud成功地对麻醉导致的心脏停搏病人进行了开胸心脏按摩。胸外按压法在产生最初只是为了帮助更好地呼吸，由MarshallHall于1857年提出，1861年又经Silvester改为胸外按压胳膊抬举法。1878年，在德国的Boehm通过对猫进行的实验表明闭胸心脏外部挤压可能为体循环提供足够的血液，它是一种较开放性心脏按摩更好的方法。1892年，FriedrichMaas成功地进行了人体胸外心脏按摩，但是由于开放性心脏按摩的统治地位，胸外心脏按摩一直未受到重视。1958年，关国约翰·霍普金斯大学的GuyKnickerbocker偶然注意到当电极紧贴狗的胸部时其动脉压会升高，即与他的合作伙伴WilliamKouwenhoeven等对该动物进行了胸外人工挤压法并获得了成功。1960年，Kouwenhoeven发表了他的关于胸外心脏按压具有里程碑式意义的论文，这种复苏方法简单可行，可以由任何人在任何地方实施，很快胸外心脏按压便代替了开胸按摩方法被推广开来。（王斌全,赵晓云.心肺复苏基本生命支持的历史[J].护理研究）•发展2015《指南更新》区分了院内心脏骤停（IHCA）和院外心脏骤停（OHCA）•发展2015《指南更新》中使用的建议级别和证据水平，均依据AHA的最新定义。总的来说，复苏学的证据水平和建议级别都较低，2015版的所有建议中仅1%（315条建议中有3条）基于最高证据水平（LOEA），仅25%的建议（315条建议中78条）被认定为1级（强建议）。2015《指南更新》中的大部分建议（69%）都只有最低证据水平的支持（LOEC-LD或C-EO），将近一半（315条建议中有144条，45%）被定为2级（弱建议）。胸外按压速率：100至120次/分钟2015（更新）：对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。2010（旧）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。理由：建议最低的按压频率仍是100次/分钟。设定120次每分钟的速率上限，是因为有一项大型的注册系列研究表明，当按压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原理而减少。例如，当按压速率在100到119次每分钟时，按压深度不足的情况约占35%，而当按压速率提高到120到139次每分钟时，按压深度不足的情况占到50%，当按压速率超过140次每分钟时，按压深度不足的比例达到70%。启示经验医学不可靠，所有医学都应该是基于严格的研究证据之上•发展高效应急系统减少并发症高质量CPR全民普及提高CPR成功率支持系统展望院外心肺复苏质量大部分的碎死发生在院外，40%的患者死于发病后15min内，30%死于发病后15min至2h内。而被及时发现的患者的预后又与施救者行心肺复苏的质量有着密切的关系。Shell等收集了1029例院外心脏骤停患者的临床资料，对其进行统计分析得出在心肺复苏过程中，为患者实施胸外按压的平均按压时间比为65%，平均按压深度为37.3mm,59.3%的胸外按压深度未达到指南推荐的标准。Vadeboncoeur等对593例院外发生心脏骤停患者接受的胸外按压深度与幸存率的关系进行研究，发现其中有52.7%的患者接受的按压深度小于51mm。也有学者对专业人员院外心肺复苏质量的调查显示有42%的时间发生按压中断，59%的按压深度太浅。Wik等对176名院外心脏骤停患者所接受的心肺复苏质量进行评估发现只有28%的患者获得高质量的心肺复苏。此外，心肺复苏的质量也与施救者是否经过专业培