内科急腹症

内科急腹症湖北省天门市第一人民医院消化内科江应平何为急腹症概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点：发病急进展快变化多病情重急腹症是各种原因所致的腹腔脏器急性疾病和表现以腹部急性症状为主征的疾病总称.根据引起腹痛的原因可略分为二类:一是由于腹内脏器病变所致者;二是由于腹外脏器或全身病变所致者.其中仅依靠内科保守治疗即可获痊愈的急腹症患者,或必须内科治疗方能痊愈者称内科急腹症,约占急腹症患者的15%;由于药物治疗及介入治疗的进展,一些原来须手术治疗的病例可免于手术,部分轻症外科急腹症可内科保守治疗,而部分严重内科急腹症须手术治疗,因此有时难以将某种疾病严格划分为内科急腹症或外科急腹症.急腹症常见的病理与病因1.炎症性病变：细菌感染、毒素等2.脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激3.外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等4.局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等腹痛的分类1.真性腹痛炎症性急性化脓性腹痛急性非化脓性腹痛损伤性外力损伤自发损伤梗阻性出血性缺血性腹痛的分类2.假性腹痛胸腔内脏痛中枢神经系统疾病脊髓神经疾病脊柱疾病血液和造血系统疾病内分泌、代谢疾病胶原疾病特殊感染中毒、电解质紊乱诊断年龄与性别婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见儿童：蛔虫或嵌顿疝青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见男性：胃十二指肠穿孔多见腹痛的诊断（一）病史1.现病史（1）腹痛（2）消化道症状（3）其他伴随症状2.月经史3.既往史（二）体格检查1.全身情况2.腹部检查3.直肠指诊（三）辅助检查：实验室检查、X线、B超、CT、内镜检查、动脉造影、诊断性腹穿或灌洗等内科急腹症腹痛特点1)一过性,间断性,游走性或不规则性,腹痛作为主要症状而很少持续超过3~6小时,或虽超过6小时但病情渐好转.2)腹痛定位不明确,程度相对较轻,不拒按,无腹膜刺激征,亦无肠型,蠕动波,包块,肝浊音界改变等.3)先有发热腹泻等症状,后有腹痛,或腹痛伴头痛,胸痛,心悸,呼吸困难,肺部罗音,全身皮疹等症状.4)腹水基础上的腹痛,可伴有腹部压痛,腹膜刺激征象,多为原发性细菌性腹膜炎内科急腹症的特点具有心、肺、胸膜或全身病变的症状,体征及X线，心电图或超声表现者，腹痛症状与腹部体征不相符合，随时间推移，腹痛常减轻或消失，而原发病的表现逐渐突出。内科急腹症的特点出血性急腹症经6小时以上不输血，观察病情无恶化，或经6小时输血400~600毫升后血压平稳，一般说明出血停止，多可内科治愈。外科急腹症腹痛的特点1)突发腹痛,持续数小时以上,或持续性腹痛阵发性加剧.2)腹痛部位明确且固定,局部压痛并拒按,腹膜刺激征明显,且扩大蔓延.3)先腹痛,后发热.4)病人一般情况逐渐恶化,较快出现毒血症或休克.5)腹部可查见肠型,蠕动波,气过水声,肠鸣音亢进或消失。外科急腹症的特点腹部损伤之腹痛,诊断性穿刺或腹腔灌洗引流检查有阳性发现.外科急腹症的特点3X线B超提示有穿孔、梗阻、结石、异物等表现。外科急腹症的特点4出血性急腹症者经4~6小时快速输血400~600毫升而休克仍无好转，或病人呈进行性贫血或出现休克。外科常见急腹症鉴别诊断要点疾病病史体格检查辅助检查胃十二指肠溃疡病史腹膜刺激征X线膈下游离气体溃疡穿孔突发上腹剧烈疼痛肝浊音界缩小或消失并扩散到全腹常伴有轻度休克症状急性胆囊炎进食油腻食物后发生右上腹压痛B超显示胆囊增大、右上腹剧烈绞痛肌紧张壁厚、可有结石影放射至右肩及右背部Murphy征（+）急性胆管炎Charot三联症右上腹压痛或腹膜刺激征白细胞计数升高（腹痛、寒战高热肝肿大、肝区叩痛B超：胆囊增大黄疸）可有放射痛可扪及肿大的胆囊胆管内结石影急性胰腺炎暴饮暴食或饮酒后腹膜炎体征血清、尿淀粉酶升高上腹偏左侧腹痛，移动性浊音多阳性B超：胰腺弥漫肿大持续剧烈胰周积液可向肩部放射CT：胰腺肿大腹胀、恶心、呕吐，质地不均、液化呕吐后症状不缓解蜂窝状低密度区疾病病史体格检查辅助检查急性阑尾炎转移性右下腹痛右下腹（麦氏点）白细胞升高恶心、呕吐压痛、腹膜刺激征B超：阑尾肿大体温升高结肠充气试验、腰大肌试验等可阳性肠梗阻腹痛、呕吐可见肠型及蠕动波腹部立位平片可见腹胀、停止自肛门腹部压痛多个气液平面排气、排便叩诊鼓音(鱼肋骨征）肠鸣音亢进，可闻及气过水声关于单纯性与绞窄性肠梗阻、机械性与麻痹性肠梗阻、高位与低位肠梗阻需进一步鉴别诊断妇科急腹症的特点1腹痛起始于下腹，多向会阴部放射，随病情进展可出现中、上腹痛。2腹痛多伴有内出血或阴道出血。3多见于育龄妇女，且与月经紊乱，阴道出血，生育史有关。4通过妇科检查多可确定诊断。妇科常见急腹症诊断与鉴别诊断疾病病史体格检查辅助检查急性盆腔炎多见年轻人下腹压痛、反跳痛等后穹窿穿刺抽液涂下腹痛、发热腹膜刺激征片可见革兰阴性双菌阴道分泌物增多卵巢肿瘤蒂扭转突发左下腹或右下腹腹膜刺激征阳性B超及双合诊可明确剧烈疼痛异位妊娠突发下腹痛、下腹压痛、肌紧张不明显后穹窿穿刺抽出不血（输卵管妊阴道不规则流血反跳痛明显B超检查可明确娠破裂）心率快、血压低在急腹症的鉴别诊断中，一般分为两个步骤：1迅速作细致的病史询问，体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查。2综合全面资料进行分析，确定病变的部位，性质和病因，作为治疗的依据。并密切观察病情变化。常见的内科急腹症一)腹腔内疾病二)胸部疾病三)中毒及代谢障碍性疾病四)变态反应及结缔组织疾病五)神经系统疾病六)急性溶血一)腹腔内疾病1急性胃炎，急性胃肠炎急性胃肠炎如就诊时未发生腹泻，而以剧烈腹痛为主诉，可能误诊为其他急腹症，如阑尾炎、胆结石等；急性胃肠炎腹痛多为阵发性，呕吐以后腹痛可减轻，病程一般较短；偶尔X线透视可有肠液平面，可误诊为不完全性肠梗阻。2急性胰腺炎腹痛、恶心呕吐、黄疸、发热、低血压休克、多脏器衰竭血尿淀粉酶升高、脂肪酶升高等B超、CT3消化性溃疡消化性溃疡多为慢性，节律性，周期性上腹痛，一般为轻到中度疼痛，以急腹症为表现的多为溃疡穿孔。4肠蛔虫症及胆道蛔虫症肠蛔虫症急腹症时表现为阻塞性肠梗阻,十条以上蛔虫即可造成阻塞性肠梗阻,主要表现为间歇性、阵发性腹绞痛,呕吐,停止排气排便,大多数病例可触及腹部索状物或肿块.胆道蛔虫症:临床特点是突然发生的上腹部阵发性剧烈钻顶样痛,伴有出汗、恶心、呕吐,间歇期安静如常,疼痛剧烈,但腹部体征轻微,主要应与胆囊炎胆石症鉴别.阑尾蛔虫症应注意与急性阑尾炎鉴别.5急性肠系膜淋巴结炎临床上少见,可发生于任何年龄,但儿童多见,肠系膜淋巴结以回肠末端最丰富,故肠系膜淋巴结炎腹痛多在右下腹,部分病例酷似急性阑尾炎.特点:1)多与上呼吸道感染同时存在(病毒感染?);2)腹痛较轻;3)无固定压痛点与腹肌紧张;4)白细胞无显著增多;5)腹痛多于短时间内减轻或消失,急性阑尾炎则多继续发展;观察4~6小时如腹痛减轻多为肠系膜淋巴结炎,如逐渐加重,发热,多为急性阑尾炎.6急性结核性腹膜炎急性播散性结核可发生急性结核性腹膜炎,除腹痛外,有结核其他表现,可有高热、腹部压痛及反跳痛.7急性胃扩张上腹胀、腹痛、恶心、持续性呕吐8急性原发性腹膜炎(少见,血行感染)与继发性腹膜炎临床表现相似.急性出血坏死性小肠炎,结肠憩室炎,美克尔氏憩室炎临床少见.炎症性肠病(克罗恩病,溃结),嗜酸性细胞腹膜炎,急性肾盂肾炎,肝周围炎,肠结核等偶可呈急腹症表现.9缺血性腹痛:为腹腔脏器血管病变所引起慢性心瓣膜病伴房颤,亚急性细菌性心内膜炎,高血压动脉硬化,门脉性肝硬化或腹部手术后等情况下发生急性腹痛时须考虑腹腔内脏器血管发生痉挛、梗塞或血栓形成的可能性,如有血便,常由于肠系膜血管阻塞所致.肠系膜动脉急性阻塞:罕见肠系膜动脉硬化:罕见肠系膜静脉血栓形成:有肠坏死表现急性门静脉血栓形成:罕见急性肝静脉血栓形成:少见脾梗塞:腹痛伴急性脾肿大肾梗塞:少见腹主动脉瘤急性主动脉夹层习惯上将急性胆囊炎,化脓性胆管炎,急性盆腔炎,以及部分出血性急腹症归于外科急腹症.二)胸部疾病1急性肺炎,急性胸膜炎腹痛前有发热、咳嗽.肺部体征,患侧上腹痛,向患侧肩部放射,24~36小时后X线检查可有阴影.2肋间神经痛:如病变发生于支配腹壁的肋间神经,可与急腹症混淆,但一般无发热、呕吐、白细胞不多,压痛与肌痉挛不限于腹部,遍及该神经支配区.3心绞痛及心肌梗塞少数可仅表现为上腹部痛,伴恶心、呕吐,甚至上腹肌紧张压痛4急性心包炎特别是急性非特异性心包炎,可以急性腹痛为主要表现,伴有腹肌紧张、压痛、出汗,多位于中上腹,有时位于右下腹或全腹,原因是炎症侵及膈胸膜,心包积液压迫下腔静脉与部分肝静脉导致肝淤血,牵张肝包膜所致.三)中毒及代谢障碍性疾病1慢性铅中毒常在便秘数天后突然出现腹痛,疼痛多位于脐周或脐下方,呈阵发性剧痛,常伴呕吐、出汗,腹平坦,柔软或稍紧张,无固定压痛点.2糖尿病酮症酸中毒腹痛呈阵发性,相当剧烈,伴腹胀、恶心呕吐,主要原因是酮中毒时失钠、失氯、失水严重,致水电解质紊乱,肌肉痉挛所致,有时可伴有发热、白细胞升高,腹部肌紧张或压痛,甚至X线透视出现液平,误诊为外科急腹症.鉴别:1)糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿的过程,外科急腹症多发生突然;2)糖尿病酮症酸中毒先呕吐后腹痛,后者多先腹痛后呕吐,或两者同时发生;3)糖尿病酮症酸中毒尿糖强阳性,血糖明显升高,尿酮体阳性,后者则无;4)糖尿病酮症酸中毒经积极治疗3~6小时后便完全消失,如为外科急腹症则持续腹痛.当然糖尿病酮症酸中毒亦可并发外科急腹症.3其他疾病:如尿毒症、急性腹型血卟啉病、低血糖状态、尿崩症、原发性高脂血症、急性铅中毒、铊中毒、低钙血症等均可表现为急腹症,但少见四)变态反应及结缔组织疾病1腹型过敏性紫癜大多为儿童及青少年,男多于女,多发生于上呼吸道感染之后,绝大部分有皮肤症状,腹部症状可为首发症状,腹痛常为发作性绞痛或钝痛,可很剧烈,部位多不固定,一次发作多持续1~2小时,少有超过一天,常伴有恶心、呕吐、腹泻,有时又便血或血尿.特点:1)腹痛部位常不固定;2)每次发作时腹部症状与体征的表现并不一致;3)体征(腹肌紧张与强直)不如症状(腹痛、腹泻等)明显;4)多数病例伴有相当明显的腹泻,与一般急腹症不同.约半数可有嗜酸性粒细胞增多.2腹型风湿热少见,儿童为主,有风湿热病史,伴高热、腹痛、白细胞增高、血沉显著增快,应考虑腹型风湿热可能.3结缔组织疾病结节性多动脉炎,系统性红斑狼疮腹部危象五)神经系统疾病1腹型癫痫:临床少见.2脊髓痨胃肠危象:是一种晚发的神经梅毒.3腹型癔症:非常少见,经长期观察,慎重排除一切腹部器质性疾病后才能确立诊断.六)急性溶血患者可有寒颤、畏寒、发热、恶心、呕吐,可伴有急性腹痛,并出现黄疸,白细胞增多,与急性胆囊炎相似,但病人无胆囊触痛,出现血红蛋白尿,溶血性贫血,黄疸为溶血性可资鉴别.