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病历书写质控管理制度一、监控组织(一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。主要职责:1.负责确立病历质量管理目标;2.对全院病历质量进行全程监控;3.对重大病历质量问题进行研究处理;4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;(二)各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,1-2名高年资住院以上医师任质控医师,科室护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责:1.确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范(一)严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸,左边预留装订线,宋体打印,并提交病案质量管理委员会讨论,通过后方可使用,病历书写规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印,不得自行更改格式。(三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。(五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围:包括:门(急)诊病历,运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1.新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3.医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。(二)环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。1.严格执行三级医师负责制。(1)住院医师严格按照卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历。(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。(3)科主任或高年资主治医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。2.患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分,确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字后按照规定时间归档保存。归档后的病案内容任何人不得随意更改。3.科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量,及时发现问题并纠正。4.科主任应重视病历质量管理,经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。5.医院每季度定期抽查病历质量,对检查存在的缺陷,及时反馈并按相关规定进行处罚。(三)终末质量控制1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2—3人,任病案室专职“病案质控员”,脱产到病案室工作,全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高,也有利于规范科室的病历书写工作,有效地避免各种医疗纠纷的发生。2.病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级,将存在问题登记到“病案质控记录本”上,并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后,应在3个工作日内完善,病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档,病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报医教科。3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历,对自查中存在问题,科室定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量。4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。(四)护理文书书写管理办法1.严格执行山东省卫生厅《山东省中医院护理文书书写基本要求与管理》有关要求。2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。3.医院从全院各科室抽调护师以上的人员,任“护理病案质控员”,全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。4.护理质量管理委员会下设护理文书检查组,由其每月对全院护理文书进行抽查、督促、总结、反馈。5.各科室成立护理文书质量控制小组,及时检查科室护理文书书写情况,发现问题及时纠正,并做好记录,严把科室护理文书质量关。6.科室每份出院病历由值班护士认真检查,交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。7.护理文书送达病案室后,由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作,对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单,并通知护士长签收,科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善,完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况,并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。8.新职工入院后,由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座,不断提高护理人员的护理文书书写水平。因为我们就这么一辈子,几十年的光景,无法重来,开心也好,不开心也罢,怎么都是活着,那么何不让自己开开心心的过好每一天呢!生活虽辛苦,但我们一定要笑着过,以积极乐观的心态让日子过得有滋有味,这样才不白来人世走一遭,才会无怨无悔。因为生活没有真正的完美,只有不完美才是最真实的美。不要总是悲观地认为自己很不幸,其实比我们更不幸的人还有很多;要学会适应,学会调整自己的心态,学会宽容和理解,许多的苦、许多的累,都要坦然面对。只有经历了,体验过了,才能明白了生活的不易。因为“经历就是收获”.要知道世上没有什么不能割舍,人生没有过不去的坡,当你调整好了心态,一切都会风清云谈。人活着,活的就是一种心情。谁都有不如意的时候,这就要求我们做任何事情上都要持有一颗平常心。只要做到不攀比,不虚荣,待人诚恳、做事踏实,以知足乐观的心态释怀所有,做事尽量站在别人的角度去考虑别人的感受,常怀感恩的心态待人,哪怕平庸,也会赢得世人对你的认可和尊重!因为人活着,就需要一份积极向上的乐观和感恩的好心态来对待所有。只要心中有景,何处都是彩云间;只要有一份好的心态,所有的阴霾都将会烟消云散……人生在世,免不了磕磕绊绊,不如意在所难免,因为很多事情都不是我们所预料的,也不可能按你的设想去发展。正所谓“生活岂能百般如意,凡有一得必有一失。人生追求完美,但总会留下这样那样的遗憾,不存在十全十美,有遗憾才显出生活本色。”只有这许许多多的遗憾,才是我们生命之中最为珍贵的财富;只有坦然面对所有,积极乐观的活着,就会发现平淡的生活原来也会变得很丰富。生活,让我们微笑,也可以让我们哭泣。我们不要总是消极的怨天尤人,该以积极乐观的良好心态活着,如若心态好,精神打起来,好运自然来,就看你怎样去对待!
本文标题:病历书写质控管理制度
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