中药饮片及西药供应商资质评估记录表

药品供应商资质评估记录供应商法人代表项目证号批准日期有效期备注营业执照药品经营许可证药品经营质量管理规范认证代码证税务登记证法人授权委托书□有□无药品供销合同□有□无资质经过审核□符合要求□不符合要求供货配送率配送时间□24h□48h□72h药品质量情况□优□良□中□差实地考察药品储备/养护情况□好□较好□差质量审核人日期年月日资质审核人日期年月日主管院长日期年月日备注中药饮片供应商资质评估记录供应商法人代表项目证号批准日期有效期备注营业执照药品经营许可证药品经营质量管理规范认证代码证税务登记证法人授权委托书□有□无药品供销合同□有□无资质经过审核□符合要求□不符合要求供货配送率配送时间□24h□48h□72h药品质量情况□优□良□中□差实地考察药品储备/养护情况□好□较好□差质量审核人日期年月日资质审核人日期年月日主管院长日期年月日备注