IABP-安贞医院解析

IABPIntra-AorticBalloonPump主动脉内球囊反搏泵的临床使用安贞医院抢救中心EICU(心科)马临安IABP是一种机械性循环支持方法，其工作原理基于62年Moulopoulous提出的收缩期去负荷与舒张期增压的概念。80年Bregman与Casarella对这些概念进行了修订、发明了经皮使用方法，使操作更趋于简便省时。AB图A：IABP主机及显示屏，图B：显示屏第一条图为同步ECG，第二条图为压力图，白色标记线为舒张期增压时限标志IABP是一种血管内、类似导管的装置，具有一容量为30～50ml的球囊，定植于胸主动脉内(位于左锁骨下动脉以远与肾动脉以近之间的动脉内)。可经皮插入或直接经动脉插管由股动脉插入。当经皮插入时，可经鞘管或直接(无鞘管)植入球囊。置于LSA与肾A之间AO内的球囊，在体外触发信号与驱动装置的控制下，于舒张期充气，突然阻滞AO内血流，使AO内DBP↑，凭此增加冠脉血流与心肌氧供；收缩期球囊放气突然塌陷，AO压力骤然↓减轻了心室收缩期间心脏的后负荷，凭此使心肌氧耗↓。IABP增加心脏供氧，同时减少心肌耗氧。有可能使CI↑、CA及周围循环血流灌注和尿量↑。由于CO可能↑、球囊充气时的舒张期增压使脑、肾灌注↑，可增加尿量，减轻酸中毒，改善机体内环境，有利于危重及休克患者的功能恢复。球囊充气期带来的益处球囊放气期带来的益处增加冠状动脉血流减轻后负荷提高舒张压缩短等容收缩时相增加冠状动脉侧枝循环增加心搏出量增加体循环的灌注提高心输出量IABP的主要组成部分：主要由球囊导管及控制驱动和监测警报系统组成。球囊导管：球囊的舒缩使AO内的压力与流经AO的血流发生改变，且可测定AOP。球囊容量成人为20-50ml，小儿为4-15ml。应根据病人年龄、体重、身高来选择球囊容量。根据身高的选择方法为：身高160cm160-180cm180cm球囊选择30ml40ml50ml球囊容量一般相当于心脏SV的50%。球囊扩张程度以达AO直径的90～95%（85%）较理想。阻塞程度太高会加重全血细胞破坏及可能的主动脉壁损伤。气囊充气时间应始于心脏舒张开始之时，在整个舒张过程中气囊保持充气，而气囊排气应处于心脏收缩开始之IVC（等容收缩期）。精确的充排气时间极为重要。只有精确的充气时间才能达到：1、CA血量及压力↑，灌注量↑，输至心脏的氧气也↑；2、增加舒张压，同时增加到达远端器官与组织的灌注量，如：尿量及脑灌注量↑；3、CA侧枝循环随着CA灌注压(CPP)↑而↑；4、增加体灌注压。精确的排气时间的优点是：1、整个收缩期内球囊排空，使后负荷↓，心肌氧需求↓；2、IVC缩短使氧需求↓；3、后负荷↓使LV排空更有效，因此，SV↑。此外，前负荷量也会↓；4、对VSD和MR患者，则增加前向CO与减少L→R分流量。控制驱动及报警系统：主机装置全自动控制，操作简单实用。应用驱动控制系统包括触发装置（心电图触发，动脉压力波触发等）、压力气源、控制器、监测仪及示波器、警报装置等部分。严谨的报警设计，尤其是气囊在患者血管内的压力值、气量、及运动情况，电脑会同时同步作出检测。提供自动报警说明及检修流程，显示于屏幕上。根据气体的密度和黏度选择驱动气体。目前主选氦气与二氧化碳两种气体。二氧化碳价廉、无气栓的优点为常用气体。氦气优点为气体运输时具有最小的层流和很快的扩张性，便于球囊舒缩，这对快速型心律失常尤为重要，是一种理想气体。各型IABP在监测及报警系统上均电脑化管理，操作简便、直接，增加了安全性、使反搏机能有效安全运转。IABP球囊插入前的评估球囊插入之前，仔细检查与核对足背A。根据身高选择球囊。严格评估双腿皮肤颜色及皮温、微血管再填充能力、脉搏值、基准触觉及运动、足背/桡动脉指数（A/Bindex）=足背ASBP/桡ASBP。A/B指数：0.80-1.0为正常、0.60-0.80为轻度循环受损、0.40-0.60为中度循环受损、0.40为重度循环受损。监测的是其变化而非某一定值。血液动力学评价：CO、PAWP、CVP；完整的神经系统检查；患者及家属对IABP的了解。IABP的置入通常经皮股动脉插入。腹股沟韧带下方穿刺股动脉，避免穿入腹腔及穿刺股浅动脉。置入股动脉扩张器，将扩张器及鞘管送入降主动脉胸段，撤出扩张器，将IAB插入导引鞘管，IAB顶端marker置于左锁骨下动脉开口远端(第2、3肋间或隆突水平)。排尽气囊内气体，连接至床旁控制器，启动。使IAB与病人动脉压力曲线保持1:2同步，设定充气、排气时间，调整增益为1:1。对于未进行手术治疗的病人建议使用肝素。频发早搏者使用动脉压力触发可能更有效。立即拔出球囊的绝对指证：连接球囊的气体管线内出现血液(提示球囊破裂)、球囊无法调节、或进行性肢体缺血以及即将发生的肢体坏死。IABP也可以在直视下置入股动脉。暴露股动脉后，将一段长5cm直径为8～10mm的人工血管以45°角吻合在股总动脉上。将IAB经人工血管置入股动脉，定位后结扎人工血管固定IAB。当病人有腹主动脉瘤或其他严重外周血管病变时，可以在开胸手术时直接将IAB插入胸主动脉。图A：球囊导管位置接IABP机器左锁骨下动脉降主动脉肾脏图B图A、B：自股A植入IABP导管，左室收缩期球囊突然回缩，AOP骤然↓，左室射血阻力↓，使左室后负荷↓，左室室壁张力及左室作功和耗氧↓。球囊在舒张期充盈提高动脉压球囊位置过低放气充气阻断主动脉截面积：85%IAB导管阻塞面积IABP指证心源性休克：心脏切开术后、AMI、AMI机械并发症(MR、VSD)CABG：术前：严重的LV功能不全、顽固的缺血性心律失常术后：心脏切开后心源性休克非外科性血管重建血流动力学不稳定的梗死病人高危PCI：严重LV功能不全病人、复杂冠脉疾病心室辅助泵插入前稳定心脏移植受体病人梗死后心绞痛与缺血有关的室性心律失常IABP禁忌症绝对禁忌症主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤相对禁忌症AO-髂A或髂股A疾病腹主动脉或胸降主动脉动脉瘤新近腹股沟部手术过度肥胖。Timing－充放气时机Inflate充气Deflate放气怎样才能正确调节充、放气时机?根据动脉压力波形调节动脉压力波形图PSP舒张期切迹（DN）PSP收缩峰压舒张期切迹（DN）AVO主动脉瓣开放AVOAEDP主动脉舒张末压IVC等容收缩25%SV75%SVXXAPSP辅助的收缩峰压舒张峰压（PDP）PSP收缩峰压PAEDP病人主动脉舒张末压PAEDPBAEDP球囊主动脉舒张末压DN7090110705580反搏搏动辅助后搏动假设：BP=90/70动脉压力波形图WithoutIABPWithIABPassist1:2AssistRatios1:11:21:4PDP舒张峰压应大于PSP收缩峰压（PDPPSP）除非:1.病人每搏量远远大于球囊容量2.球囊位置太低：因留下更大的血量移动空间、球囊效力下降。3.严重低血容量：最佳增量发生于SV=气囊容量，若SV大于或小于气囊容量，PDP就会↓。4.球囊充气量太小：因气囊周围的血液也将被驱动故前向血流的移动量↓。5.气囊未充分打开、气囊充气过晚、气囊误置入AO壁内、气囊容量未达到最大量。6.体循环阻力太低PSPPDP舒张峰压比较充气时机和DN的位置DNDNJustpriortoDNIAB放气时图形与正常动脉波形比较BAEDPPAEDPAPSPPSPPSPAPSP辅助的收缩峰压BAEDP球囊主动脉舒张末压PAEDP病人主动脉舒张末压后负荷减低不明显可能原因1.球囊充气量未达最大容量2.主动脉壁顺应性差3.导管位置不正确PSPAPSPBAEDPPAEDP充、放气时机错误充气过早充气过晚放气过早放气过晚充气过早：在AV关闭之前充气，AO压力↑可使AV提前关闭、SV↓。如充气过早，某些血液可返流至LV。充气发生在重搏波切迹之前，部分压力叠加在收缩期血流动力学影响•主动脉瓣提前关闭•可能增加LVEDV、LVEDP、PCWP•增加LV室壁张力或后负荷•每搏量/心输出量减少•前负荷增加•主动脉返流•增加MVO2需求矫正过程充气过晚：充气滞后于AV关闭，即在重播波切迹后充气、在充气之前AO压力已下降，压力曲线的V型缺如、PDP↓、冠脉灌注↓血流动力学影响•PDP(舒张峰压)增加不明显•冠状动脉灌注不满意放气过早:正常情况下放气应恰在心室射血之前，如放气过早血液将回填主动脉。APSP将不低于PSP，心脏的做功不降低，即后负荷不↓。在PDP后压力急剧↓、PDP(舒张增压)不满意、BAEDP变浅或回至基线，即≤PAEDP、APSP可能↑血流动力学影响•冠脉灌注不满意•冠脉及颈动脉可能出现血液逆流•后负荷的降低不满意•MVO2需求增加矫正放气过早放气过晚：当LV射血时，球囊仍在充气状态。因此抵抗左室射血的压力(后负荷)高于无IABP时。BAEDP可以等于PAEDP、辅助后心搏的收缩期压力上升速率延长、舒张期增压时间似乎增宽。血流动力学影响•后负荷的降低缺如•由于LV射血面对了更大的阻力以及等容收缩时间的延长可导致心肌氧耗(MVO2)↑•IAB可妨碍左室射血、增加后负荷矫正放气过晚充放气时机三步曲充气1.在DN前充气如果在DN前40ms–充气过早如果可见DN–充气过晚充放气时机三步曲放气2.BAEDPPAEDP如果BAEDP≥PAEDP–放气过晚3.APSPPSP如果APSP=PSP–放气过早TriggerModesECGPatternTrigger－触发模式ThecomputerintheIABconsoleneedsastimulustocyclethepneumaticsystemwhichinflatesanddeflatestheballoon.Thetriggersignaltellsthecomputerthatanothercardiaccyclehasbegun.TriggerModesECGPeakTriggerModesA-FIBTriggerModesVPaceTriggerModesAPaceTriggerModesArterialPressureTriggerModesInternal护理项目观察反搏效果–血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善观察有无并发症–肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤，IABP导管位置正确与否IABP工作情况–触发时机，触发模式，反搏比例IABP并发症女性、糖尿病、高血压、肥胖、吸烟史及休克是致IABP并发症出现的危险因素。发生率在5～35%。MeharwalZS观察911例CABG术中IABP病人，5.9%有严重血管并发症，5.8%轻微血管并发症，肢体缺血需手术切除血栓栓子2.5%。术前IABP的血管并发症手术室麻醉前进行的IABP。年龄、三支血管病变、IABP指征、左室室壁瘤手术及使用带鞘的球囊均为发生血管并发症的独立危险因素。IABP各阶段的常见并发症如下：球囊插入期主动脉内膜损伤，动脉破裂：发生率2～4%。血栓脱落而产生栓塞；股动脉阻塞致腿部血流受阻；无法通过IABP导管,约20%病人因AO-髂A粥样硬化，管腔狭窄无法置入IABP导管。反搏期血栓形成:长期卧床，抗凝不当易致血栓形成。血栓脱落可致栓塞。IABP应用中应保持球囊在体内持续浮动，保持ACT150～180秒气栓:球囊漏气造成。但目前采用球囊压力监测，一旦漏气IABP马上停止工作，并将球囊内气体抽出，保证安全；血小板生成减少感染:严重时败血症。植入时应严格无菌操作，用抗生素预防，出血:可见于球囊插入点、侵入监视线及压力造成之溃疡出血。主动脉破裂:因IABP导管安装所致的循环受阻、球囊过高所致的锁骨下动脉受阻、球囊太低所致的肾动脉受阻ICU综合征下肢缺血：导管阻塞或位置不好致血流受阻，约1～2%下肢缺血、坏死。无鞘IABP置入只使缺血发生率稍有↓。不可逆性肢体缺血仍时有发生。因此，IABP应尽可能用于疾病的早期、潜在可逆阶段中。撤除期血小板减少及功能下降较体外循环术后更明显。早期更著，其后程度稍有减轻。其恢复约在停用IABP后一周开始。早期应用保护血小板的