易被忽视的角落：膈肌功能的评估和锻炼

易被忽视的角落--膈肌功能的评估和锻炼患者基本情况一般情况62岁，老年男性，“头晕伴呼吸困难”入院诊疗经过入我院急诊科，当时于我院急诊科就诊,予对症处理,患者症状无明显改善,并逐渐出现言语不能及呼吸困难,急诊立即给予气管插管,有创呼吸机辅助呼吸我科评估呼吸系统：II型呼衰、神经系统：神志昏迷，认知功能检查不合作，头部CT提示颅内散在脑梗塞可能诊断肺部感染；脑梗塞定位：脑干部分梗塞高血压病；糖尿病初步治疗抗感染治疗神经专科治疗营养支持呼吸治疗呼吸治疗呼吸治疗床旁纤支镜目的：了解气道情况，对气道粘膜情况实时进行评估，给予气道内分泌物的吸引结果：病人肺部粘膜水肿充血较严重，考虑为肺部感染。体位治疗给予体位治疗，侧卧位体位为主，目的：胸部CT：以双肺下叶炎症以及坠积性肺不张为主，通过体位的改变来改善病人的通气血流比，结合肺复张，使塌陷的肺泡重新开放。肺复张治疗目的：在呼吸机上，使用较高的压力，将不张的肺泡重新开放做法：PEEP递增法，每日三次由于病人神经中枢的情况在短时间病情难以缓解，有长期带人工气道的可能，在入科第三天对病人进行了床旁经皮气管切开术。通过对病人呼吸系统的评估，进入停呼吸机流程，降低呼吸机参数，行自主呼吸试验（SBT）并停机，但停机失败。医疗组讨论，通过对病人呼吸系统的评估，排除了由于肺部感染造成的停机失败。由于病人脑梗塞位置位于脑干，不排除因为：瓶颈及思考呼吸中枢受损引起的膈肌功能障碍呼吸机相关性的膈肌功能障碍（VIDD）•呼吸中枢分布在大脑皮层、间脑、脑桥、延髓和脊髓等各级部位，参与呼吸节律的产生和调节，共同实现机体的正常呼吸运动。呼吸中枢受损呼吸中枢受损在1线切除，呼吸的节律性不受影响猫脑干分段横切试验（1923年，英国，拉姆斯登）：在2线切除，呼吸的节律仍能照常，表现为较深大呼吸在3线切除，呼吸的变为不规则在4线切除，呼吸停止非随意呼吸中枢位于脑干，其中延髓呼吸中枢维持机体的基本的呼吸节律，脑桥呼吸中枢维持平稳、均匀的呼吸节律。•推测：患者梗塞部分位于脑干，可能损伤到脑桥和延髓呼吸中枢，引起呼吸节律紊乱，造成膈肌功能障碍。呼吸中枢受损呼吸肌--呼吸的动力来源呼吸肌包括肋间肌和膈肌。膈肌:吸气时，膈肌收缩，膈顶下降，胸腔增大;呼气时，膈肌舒张，膈顶上升，胸腔缩小。在患者撤离呼吸机的过程中，我们更多关注的是肺部、循环系统的情况，而膈肌作为重要的呼吸肌成为了易被忽视的角落。•机械通气是一把双刃剑。•较长的机械通气时间及机械通气使用不当将导致呼吸机相关性的膈肌功能障碍(ventilator-induceddia-phragmaticdysfunction,VIDD)•长期机械通气的患者中,有20%～30%的患者存在脱机困难•慢性阻塞性肺疾病患者更高达35%～67%。呼吸机相关性的膈肌功能障碍（VIDD）VIDD的病因1.控制性机械通气患者的呼吸完全由呼吸机提供，膈肌处于完全去负荷状态，易发生萎缩。2.机械通气时间机械通气早期即可引起膈肌功能障碍，并且严重程度与机械通气时间呈相关性。3.肺容积肺容积增加造成膈肌初长度缩短，使膈肌收缩力下降，造成膈肌功能障碍。4.膈肌特性膈肌本身容易发生废用性萎缩，研究发现（AmJPhysiol.1989），膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍。5.ICU相关因素ICU患者大多存在营养不良、血流动力学紊乱、电解质紊乱及低氧血症等并发症,这些因素都可能影响膈肌血供以及营养的供给,从而促进VIDD的发生•目前对VIDD的临床诊断尚无统一的标准。•如果危重患者在机械通气较长时间并恢复正常的呼吸功能后,仍存在脱机困难,在排除营养不良及全身性感染等并发症所致的脱机困难的原因后,应考虑VIDD的发生。•结合本例患者，第一有较长的机械通气时间，第二机械通气早期以控制性通气为主，第三ICU住院期间曾出现过营养不良、血流动力学紊乱、电解质紊乱及低氧血症。•是VIDD的高发人群。VIDD的临床诊断•既然患者高度怀疑停机困难的主要原因是•那么，我们应当从哪些方面去应证患者的膈肌功能障碍？呼吸中枢受损引起的膈肌功能障碍呼吸机相关性的膈肌功能障碍（VIDD）•膈肌功能的测定适用人群：神经肌肉疾病、慢阻肺患者等膈肌功能的评估和测定呼吸肌力量的实验室检查：1.最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）2.跨膈肌压力（Pdi）与最大跨膈肌压力（MPdi）（1）膈神经电刺激法（2）磁波膈神经刺激呼吸肌耐力的实验室检查：1.膈肌张力时间指数（TTdi）是膈肌做功的个体化定量指标2.呼吸肌肉耐受时间（Tlim）特定强度的吸气阻力或特定的TTdi负荷下收缩所能维持而不发生疲劳的时间。转运困难的危重症患者个性化的替代测定？我们采用了：呼吸肌力量的ICU床旁监测：1.呼吸形式的改变2.间接测定最大吸气压（MIP）呼吸肌耐力的ICU床旁监测：耐受呼吸锻炼的时间特别加入床旁无创膈肌电活动的监测膈肌功能的ICU床旁评估呼吸形式的改变病人在行自主呼吸试验模拟停机的情况下，RR约30次，潮气量为260ml，表现为典型的浅快呼吸。最大吸气压MIP降低膈肌电活动的变化异常膈肌功能异常MIP的间接测定方法：将呼吸机模式改为Spont模式，使用压力触发方式，逐渐增加压力触发灵敏度，观测患者能否触发呼吸机送气，能够触发的最大的压力灵敏度我们认为是他的MIP测定结果：Pimax约为-6cmH2O低于正常值（正常值MIP＜-20cmH20到-25cmH20）患者做停机呼吸锻炼，5min后表现为浅快呼吸，心率血压上升，大汗淋漓，停机呼吸锻炼不能耐受耐受呼吸锻炼的时间膈肌电活动的变化ΔEdi：气道压、流速及容积改变中枢神经系统膈神经膈肌兴奋（Edi）膈肌收缩胸廓和肺扩张理想技术新技术（NAVA）当前技术呼吸机膈肌电活动可用于评价膈肌功能及神经肌肉疾病的诊断和治疗膈肌电活动的变化ΔEdi：导管安置膈肌电活动的变化ΔEdi：监测方法：将患者的呼吸机模式调为Spont，触发方式调为压力触发，间断将触发灵敏度从2cmH2O，以2cmH20为梯度向上调，使用MAQUETServo-i的膈肌电活动监测记录每个触发灵敏度下的膈肌电活动ΔEdi膈肌电活动的变化ΔEdi：时间：2016.3.24参考值P-trigger24620∆Edi2.62.52.30-10能否触发能能不能结果显示：1.患者能够触发的压力触发灵敏度下降2.膈肌电活动较弱3.随压力触发灵敏度的增加，∆Edi变化不明显患者可能存在膈肌功能障碍。膈肌功能的锻炼膈肌功能的锻炼辅助通气模式带负荷呼吸锻炼停机锻炼膈肌辅助呼气使用Spont模式，使用较低的支持力度，充分调动病人的自主呼吸，锻炼膈肌功能，减少病人的发生VIDD（呼吸机相关性膈肌功能障碍）的风险。将Spont模式调整为压力触发，测定病人的最大吸气压，将压力触发灵敏度调节比病人最大吸气压低2cmH2O的水平进行锻炼，每天两次，每次30min从病人气切导管处接人工鼻进行氧疗，床旁观察病人情况，若生命体征发生较大改变时带机，记录病人停机时间，每天一次。双手置于肋骨下，在病人自主呼吸的呼气相时，向前给予一个辅助的力量，辅助病人的呼气，每天2次，每次30min治疗成果（1）Ptrigger2468102016-3-24∆Edi2.62.52.3不能触发2016-3-29∆Edi2.32.12.42.4不能触发2016-4-2∆Edi3.44.368不能触发1.能够触发的压力触发灵敏度越来越高2.患者的膈肌电信号越来越强2.膈肌电活动与呼吸肌努力的相关性越来越好治疗成果（2）最大吸气压MIP（Pimax）治疗成果（3）病人停机时间治疗成果（3）病人停机时间思考虽然本例患者膈肌锻炼取得了一定的成果，膈肌功能障碍主要来源于中枢受损还是呼吸机相关性膈肌功能障碍（VIDD）仍不得知；条件允许的情况下，应当尽量对膈肌功能采用更精确的实验室检查来测定，若条件不允许，可以考虑使用上述具有ICU特色的床旁监测手段；COPD困难停机与神经肌肉疾病困难停机两者相比，使用这套办法的效果比较？国内膈肌功能评估和锻炼相关的研究众多，但是系统化具有指导意义的文献较少。我们采用了：呼吸肌力量的ICU床旁监测：1.呼吸形式的改变2.间接测定最大吸气压（MIP）呼吸肌耐力的ICU床旁监测：耐受呼吸锻炼的时间特别加入床旁无创膈肌电活动的监测膈肌作为呼吸肌的重要组成部分，是呼吸动力的重要来源。当工作中遇到撤机困难的患者的时候，除了常规的呼吸、循环的评估以外，应当更加注重膈肌功能的评估以及锻炼。让它不再处于总结被忽视的角落谢谢聆听易被忽视的角落--膈肌功能的评估和锻炼参考文献：【1】郭伟光，膈肌功能评价在机械通气撤机中的应用进展，国际呼吸杂志，2010年7月第30卷第13期【2】刘火根，呼吸机相关膈肌功能障碍的病因与发病机制，中国老年多器官疾病杂志，2009年6月第8卷第3期【3】刘火根，评价膈肌功能指导慢性阻塞性肺疾病患者撤机的可行性研究，中华内科杂志，2011年6月第50卷第6期