29肾病综合征病人护理

肾病综合征nephroticsyndromNS•BEAConfidential.|1一、概念肾病综合征nephroticsyndromNS多种肾小球疾病引起的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g／L）、低蛋白血症（清蛋白＜30g／L），明显水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征。大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断必备条件。•BEAConfidential.|2二、病因和发病机制病因原发性：由原发于肾脏自身的疾病所引起如急慢性肾炎、原发性肾病等。继发性：继发于全身性疾病如SLE、过敏性紫癜、糖尿病等。•BEAConfidential.|3二、病因和发病机制病理－微小病变型多见于儿童（2－6岁）。以突发大量蛋白尿和低蛋白血症为主要表现，伴高脂血症和水肿，血尿、高BP少见；肾小球无明显病变，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性；激素治疗敏感（10－14日开始利尿，数周内蛋白转阴）；可自行缓解但易复发。•BEAConfidential.|4二、病因和发病机制病理－系膜增生性多见于青少年（男＞女）。半数起病急骤，部分为隐匿性。前有上感等前驱症状；以蛋白尿和血尿（血尿发生率IgA高于非IgA）为主要表现，1∕3表现为NS，余属慢性肾炎或隐匿性肾小球疾病；系膜细胞和细胞外基质弥漫性增生（轻和中、重度）为其病理特征。•BEAConfidential.|5二、病因和发病机制病理－膜性肾病中老年多见（男＞女），通常起病隐匿。多数表现为NS，病初可无高血压，肾功能正常或轻度受损，动静脉血栓发生率高（肾静脉血栓最常见）；肾小球Cap基底膜弥漫性增厚为其病理特征，可见IgG、C3沉积；部分可自行缓解，早期激素和细胞毒药物疗效较好。•BEAConfidential.|6二、病因和发病机制病理－系膜毛细血管性肾炎青少年多见（男＝女），大多起病急骤。多有上感病史；表现多样化（NS、无症状性蛋白尿伴反复发作的镜下或肉眼血尿、急性肾炎综合征、高血压、贫血及肾功能损害常见）；持续性低补体血症（重要特征）；激素及细胞毒药物治疗无效，肾移植术后常复发。•BEAConfidential.|7二、病因和发病机制病理－局灶性阶段性肾小球硬化青少年多见（男＞女），多隐匿起病；以NS为主要表现，多数伴有血尿；轻者表现为无症状蛋白尿和（或）血尿；上感或其它诱因可使症状加重，多数确诊时常伴高血压和肾功能损害；激素和细胞毒药物疗效差，疗程较其他病理类型适当延长。•BEAConfidential.|8三、临床表现大量蛋白尿电荷屏障破坏清蛋白漏出＞肾小管重吸收蛋白尿分子屏障破坏加重三高大分子蛋白漏出•BEAConfidential.|9三、临床表现低蛋白血症大量蛋白尿蛋白分解增加摄入减少低蛋白血症吸收不良肝脏合成不足•BEAConfidential.|10三、临床表现病理生理－水肿低蛋白血症血浆胶体渗透压下降水份渗出进入组织间隙Na＋、H2O潴留•BEAConfidential.|11水肿三、临床表现高脂血症肝脏代偿性合成增加CHTGLDLVLDL外周利用及分解减少•BEAConfidential.|12三、临床表现并发症感染与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养不良，激素和细胞毒药物治疗有关。是疾病复发、激素抵抗的重要原因。常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。•BEAConfidential.|13三、临床表现并发症高凝状态血液浓缩及高脂血症所致，引起自发性血管内血栓和拴塞，肾静脉血栓形成最常见。急性肾衰竭有效循环血量不足致肾血流量下降所致。50岁以上病人多见。•BEAConfidential.|14四、实验室检查尿液尿蛋白＋＋＋—＋＋＋＋，定量＞3.5g／L。血液清蛋白降低＜30g／L，CH、TG、LDLVLDL增高。肾功能BUN和Scr升高（示肾衰竭）。•BEAConfidential.|15四、实验室检查病理明确肾小球病变类型，指导治疗和帮助判断预后。B超双肾正常或缩小。•BEAConfidential.|16五、诊断要点诊断依据大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症，排除肾脏继发性损害即可作出诊断。诊断内容确诊NS；确认病因（最好进行肾活检，确定病理类型）；判定有无并发症。•BEAConfidential.|17六.治疗要点一般治疗休息；高热量、低盐（2－3g／日）、适量优质蛋白质饮食；适当限水。对症治疗利尿消肿、减少尿蛋白、降低血压、降脂和抗凝。•BEAConfidential.|18六、治疗要点抑制炎症与免疫反应（主要治疗）肾上腺糖皮质激素治疗原理：抗炎、抗免疫和改善肾小球通透性。应用原则：起始足量、缓慢减药、长期维持。病例选择：微小病变型肾病（疗效最好）。疗效观察：用药6-8W，尿蛋白减少或转（－）。完全缓解、部分缓解、无缓解。•BEAConfidential.|19六、治疗要点抑制炎症与免疫反应（主要治疗）肾上腺糖皮质激素激素敏感型：用药12W内NS缓解。激素依赖型：激素减量到一定程即复发。激素抵抗型：激素治疗无效。•BEAConfidential.|20六、治疗要点抑制炎症与免疫反应（主要治疗）细胞毒药物（免疫抑制剂）环磷酰胺。非首选和单独应用。与激素联合用于激素依赖型或激素无效型。环孢素A用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。•BEAConfidential.|21六、治疗要点防治并发症感染：应用敏感、强效且无肾毒性抗生素。血栓及栓塞：肝素、双嘧达莫或ASA。急性肾衰竭：血液或腹膜透析。中药雷公藤多甙：减少尿蛋白，与激素合用。黄芪：减少尿蛋白。六味地黄丸和知柏地黄丸：减轻激素副作用。•BEAConfidential.|22七、护理评估病史水肿部位、程度、性质及伴随症状；既往治疗情况及效果。身体评估生命体征、体重、腹部移动性浊音等。实验室检查24小时尿蛋白定量、血浆清蛋白、肾功能。•BEAConfidential.|23八、常用护理诊断体液过多与低蛋白血症有关。营养失调低于机体需要量与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。有感染的危险与营养不良和应用免疫抑制剂有关。•BEAConfidential.|24九、护理目标病人水肿程度减轻或消失病人机体需要得到满足使营养状况改善不发生感染。•BEAConfidential.|25十、护理措施体液过多饮食和生活护理（低盐饮食、端坐体位、限制活动）；观察病情（水肿及伴随症状、腹围、出入量）；知识宣教（激素及细胞毒药物的副反应、用药方法及勿自行减量或停药的意义）；遵医嘱应用利尿剂并观察疗效及不良反应（电解质紊乱）。•BEAConfidential.|26十、护理措施营养失调－低于机体需要量饮食护理和指导高热量、高维生素、优质蛋白、低饱和脂肪酸、低盐饮食。定期检测有关项目血清蛋白、尿蛋白。•BEAConfidential.|27十、护理措施有感染的危险密切观察病情（不同部位感染的症状和体征）；加强护理（皮肤、口腔）；预防交叉感染（环境卫生、减少探视、注意保暖）；适当锻炼（增强抵抗力）。•BEAConfidential.|28十一、护理评价病人水肿程度减轻并逐渐消失病人理解合理饮食与治疗的关系并积极配合病人未发生感染或发生感染时被及时发现和治疗•BEAConfidential.|29十二、其他护理诊断知识缺乏缺乏疾病的防治知识。焦虑与所患疾病病程长且易复发有关。活动无耐力与营养失调有关。潜在并发症血栓形成、急性肾衰竭。•BEAConfidential.|30十三、保健指导遵医嘱长期服药定期复诊避免劳累和感染加强营养适当体育锻炼病情变化及时就诊•BEAConfidential.|31•BEAConfidential.|32【课后思考题】1.肾病综合征最常见的临床症状是A.水肿B.高血压C.乏力、头晕D.低蛋白血症E.晕厥•BEAConfidential.|332.下列疾病所致的肾病综合征中，属于原发性肾病综合征的是A.糖尿病肾病B.过敏性紫癜C.系统性红斑狼疮肾炎D.系膜增生性肾小球肾炎E.肾淀粉样变性•BEAConfidential.|344.肾病综合征的主要并发症是A.肾功能不全B.动脉粥样硬化C.肾静脉血栓D.下肢静脉血栓E.感染•BEAConfidential.|35患者,女性,56岁,2型糖尿病9年。近半月来常感乏力，头晕，食欲下降，晚间做饭时突然发生晕厥，经急诊入院后查血浆白蛋白28g/L,血清胆固醇及甘油三酯升高,肌酐清除率正常，血压170/110mmHg,双下肢可凹性水肿。（1）该患者可能的诊断为A.慢性肾小球肾炎B.急性肾小球肾炎C.肾病综合征D.慢性肾衰E.肾孟肾炎•BEAConfidential.|36（2）为明确诊断应查A.24小时尿蛋白定量B.血尿素氮C.血常规D.尿常规E.尿细菌定量培养（3）以下由责任护士提出的护理诊断中不妥的是A.体液过多B.营养失调：低于机体需要量C.有感染的危险D.有皮肤完整性受损的危险E.家庭应对无效•BEAConfidential.|37（4）责任护士给予患者的饮食指导中，不妥的是A.蛋白质摄入量应为正常入量即每日每千克体重1.OgB.应尽量摄入动物蛋白C.保证摄入的热量应为每日每千克体重不少于126～147kJD.水肿时应限制盐的摄入3g/dE.应多进食富含饱和脂肪酸的食物（5）责任护士对患者出院前的健康教育中对预防复发极为重要的一项指导是A.按时按量服药B.避免劳累和感染C.定期随访、复查D.增强抵抗力E.保持情绪乐观•BEAConfidential.|386.确诊肾病综合征所必备的诊断标准为A.尿蛋白超过3.5g/dB.水肿C.血浆白蛋白低于3Og/LD.血脂升高E.氮质血症•BEAConfidential.|39