心律失常

心律失常目的要求掌握常见心律失常的病因、临床表现、诊断和治疗原则；熟悉常见心律失常的心电图特征；了解心律失常的发病机理和有关辅助检查。心脏传导系统解剖冲动发生和传导：窦房结结间束，普通心房肌房室结（传导慢）同时心房激动希氏束，左右束支，普肯耶纤维网，心室激动。窦房结自律性最高，其他部位较低，处于被抑制状态。概念心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。概念按其发生原理分为：1冲动形成异常2冲动传导异常；按其发生时心率的快慢分为：1快速性心律失常2缓慢性心律失常心律失常分类（一）冲动形成异常1.窦性心律失常：（1）窦性心动过速；（2）窦性心动过缓；（3）窦性心律不齐；（4）窦性停搏。心律失常分类1.冲动形成异常2.异位心律（1）被动性异位心律：①逸搏②逸搏心律（2）主动性异位心律：①期前收缩②阵发性心动过速③心房扑动、心房纤颤；④心室扑动、心室纤颤。心律失常分类2.冲动传导异常1.生理性：干扰及干扰性房室分离。2.病理性：（1）心脏传导阻滞1.窦房传导阻滞；2.房内传导阻滞；3.房室传导阻滞；4.束支或分支或室内传导阻滞。（2）折返性心律3.房室间传导途径异常：预激综合征。心律失常发生机制自律性异常：增高或降低。触发活动：动作电位后产生电活动，为后除极。心律失常发生机制折返机制：条件是心脏一条通道有单向传导阻滞，另一条传导缓慢，之间形成一个闭合环。心律失常的诊断1.病史：心悸为主要症状。心悸的诱因、持续时间、缓解方式、起止方式、心悸时心率、律情况，有无晕厥等。2.体检：重要的是听心率、律。心律失常的诊断3.辅助检查：1.ECG；2.Holter；3.运动试验；4.食道ECG；5.心腔内电生理检查：诊断性应用，治疗性应用，判断预后。6.三维心脏电生理标测及导航系统抗心律失常药物1.抗快速心律失常药物：抑制自律性及传导性1.Ⅰ类：抑制钠内流1.Ⅰa类：广谱，已少用。奎尼丁，丙吡胺，普鲁卡因胺。2.Ⅰb类：治疗室性心律失常。利多卡因，美西律，苯托因钠。3.Ⅰc类：广谱。普罗帕酮2.Ⅱ类：β-受体阻滞剂，广谱。卡维地络，美托洛尔，比索络尔等。3.Ⅲ类：阻断钾通道延长复极，广谱。胺碘酮，索他洛尔，伊布利特。4.Ⅳ类：钙离子拮抗剂，治疗室上性心律失常。维拉帕米，地尔硫卓。5.其他：洋地黄制剂。腺苷。抗心律失常药2.抗缓慢性心律失常药物1.拟交感类：异丙肾上腺素，肾上腺素，麻黄素。2.抗胆碱类药：阿托品。心律失常的非药物治疗心脏电复律及除颤心律失常的非药物治疗起搏器治疗心律失常的非药物治疗心脏起搏治疗心律失常的非药物治疗导管射频消融治疗快速性心律失常窦性心律失常一、窦性心动过速（sinustachycardia）1.ECG：窦性心律，频率为100~150次/分。2.病因：●心外因素：生理性：活动，饮酒，喝咖啡，情绪激动等；病理性：发热，甲亢，贫血等。药物：阿托品，肾上腺素等。●心脏因素：心力衰竭，心肌缺血等。3.治疗：去除原因，可考虑用镇静剂或β-受体阻滞剂。窦性心动过速窦性心律失常二、窦性心动过缓（sinusbradycardia)定义：成人窦性心律频率低于60次/分原因1生理性健康青年人，运动员，睡眠2病理性窦房结病变、下壁心梗、颅内疾病、严重缺氧、低温、阻塞性黄疸3药物性拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、洋地黄等治疗：1无症状，不需治疗；2有症状，阿托品、异丙肾上腺素或起搏器窦性心动过缓窦性心律失常三、窦性停搏(sinuspauseorsinusarrest)1定义：窦房结不能产生冲动2心电图：显著延长的PP间期，且与基本的窦性PP间期无倍数关系。3清醒时3秒的停搏且无逸搏发生时，可出现黒矇、晕厥，严重者发生Adams-Stokes，甚至死亡4病因：窦房结病变、下壁心梗、脑血管意外、迷走神经张力高、颈动脉窦过敏，药物5治疗：1无症状，不需治疗；2有症状，起搏器窦性停搏窦性心律失常四、窦房传导阻滞（sinoatrialblock)定义：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。病因：下壁心梗、迷走神经张力高、颈动脉窦过敏，洋地黄中毒和高血钾等。心电图：二度Ⅰ型和Ⅱ型窦房阻滞。治疗：1无症状，不需治疗；2有症状，起搏器窦房传导阻滞窦性心律失常五、病态窦房结综合征（sicksinussyndrome）1定义：窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现2病因:1.器质性心脏病，退行性病变、甲减、感染等2.迷走神经增高及药物因素不属SSS3临床表现1.症状：心悸、头昏、乏力、黒矇、晕厥等2.体征：心率慢50次/分以下窦性心律失常五、SSS4ECG：1.严重窦缓，50次/分以下；2.窦性停搏，窦房阻滞；3.窦房阻滞与房室传导阻滞；4.心动过缓-心动过速综合征：心动过缓与房性快速心律失常交替发生；5.未用药物时，房颤心室率慢，或其发作前后有窦缓，一度房室传导阻滞；6.变时功能不全或房室交界区逸搏心律SSS窦性心律失常五、SSS5诊断根据ECG和Holter的典型表现，以及临床症状和心电图改变存在明确的相关性，即可做出正确的诊断。窦性心律失常五、SSS6.治疗1.对无症状者，密切观察2.对有症状者，植入心脏起搏器；3.对慢-快型者，安装起搏器+药物治疗房性心律失常一、房性期前收缩（atrialprematurebeats)1定义：起源于心房任何部位的心房激动2病因：（1）功能性（2）器质性心脏病3临床表现：心悸、胸闷、乏力、停跳感房性心律失常一、房性期前收缩房性早搏：4心电图表现·提前出现的异形P’波，P’-R≥0.12”；·其后的QRS-T波形态正常；·代偿间歇多不完全；·有P’波而无QRS-T波者为早搏未下传。房性早搏房性早搏房性心律失常一、房性期前收缩6治疗（1）通常无需治疗（2）症状严重或触发室上速时可予β-受体阻滞剂，莫雷西嗪，普罗帕酮。（3）减量或戒除烟酒、咖啡房性心律失常二、房性心动过速（atrialtachycardia)1定义：起源于心房，无需房室结参与维持的心动过速。2病因：心梗、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒、代谢紊乱、心脏手术疤痕等3临床表现：心悸、胸闷、乏力、头晕、气短、晕厥房性心律失常二、房性心动过速：4心电图改变①心房率150-200bpm；②P波形态与窦性不同；③常出现二度房室传导阻滞；④P波间等电位线存在；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥发作开始时心率逐渐加速。多源性房性心动过速:①三种或以上P波，PR间期不等；②心房率100-130bpm；③部分P波不能下传。房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心律失常二、房性心动过速5治疗（1）病因治疗（2）控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（3）转律：IA、IC、Ⅲ类抗心律失常（4）射频消融房性心律失常三、心房扑动（atrialflutter)1病因：多伴有器质性心脏病，甲亢、酒精中毒、心包炎等2临床表现：心率快时心悸，可诱发胸痛、心衰。3心电图表现：①P波消失，代之以F波，等电位线消失，频率250~350次/分；②心室率多数规则，也可不规则，传导比例2~4：1；③QRS为室上性。心房扑动房性心律失常三、心房扑动4治疗（1）药物治疗①减慢心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂；②转律：IA、IC、Ⅲ类抗心律失常（2）非药物治疗：电复律、食道调搏、射频消融（3）抗凝治疗房性心律失常四、心房颤动（atrialfibrillation)1定义：有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。2病因：①正常人②心肺疾病房性心律失常房性心律失常四、心房颤动4临床表现（1）症状：心悸、胸痛、心衰、血栓栓塞（2）体征：第一心音强弱不等；律绝对不规则；脉搏短绌。（3）如心律规则：恢复窦律；转变为房速或房扑；房室交界区心动过速或室性心动过速，如心室率慢而规则提示完全性房室传导阻滞。房性心律失常四、心房颤动5心电图表现：①R—R间期绝对不等，心室率100~160次/分；②P波消失，代之以f波，频率350~600次/分；③QRS为室上性，振幅及形态可略有差异。心房纤颤房性心律失常6心房颤动治疗（一）抗凝治疗：1对于非瓣膜病患者需使用CHA2DS2VASc评分法对患者进行危险分层。如≥2分，需抗凝治疗；如=1分，阿司匹林或抗凝治疗；如=0分不需抗凝。2房颤24h,复律前无需抗凝3房颤24h,复律前需抗凝3周或食道超声排外心房血栓，复律后抗凝4周。房性心律失常6心房颤动治疗（二）转律：①药物②电复律③射频消融④外科迷宫手术（三）控制房颤心室率房室交界区性心律失常一、房室交界区性期前收缩1定义:冲动起源于房室交界区。2心电图表现：①提前出现的QRS波和逆行P’波（II、III导联倒置，avR直立），P’波可在QRS波之前、中、后，P’-R0.12”，R-P’0.20”；②其后的QRS波形态多正常；③代偿间歇多为完全性。3无需治疗房室交界区期前收缩房室交界区性心律失常二、房室交界区逸搏与心律1房室交界区为潜在起搏点，频率40-60bpm。2病因：迷走神经张力高；显著窦性心动过缓；房室传导阻滞3一般无需治疗，必要时起搏器治疗。房室交界区逸搏与心律房室交界区异搏心律房室交界区性心律失常三、非阵发性房室交界区性心动过速1发生机制：房室交界区自律性增高或触发活动有关。2病因：洋地黄中毒、下壁心梗、心肌炎、心瓣膜术后，偶见正常人3特点：起始和终止时心率逐渐变化，频率70-150bpm,通常心律规则，QRS波正常。4治疗：针对病因阵发性室上性心动过速1.病因：AVNRTAVRT1房室结折返性心动过速（AVNRT）适当的房早出现诱发AVNRT快径前向传导阻滞传导沿慢径前传，再沿快径回传，形成折返1房室结折返性心动过速（AVNRT）2临床表现症状：突发突止，心悸，胸闷，头晕；严重者晕厥，心衰，休克；体征：心律齐、快，150~250次/分3ECG:①频率150~250次/分，律齐；②QRS波为室上性；③P波常难以辨认，与QRS波呈1：1的关系；④突发突止。阵发室上性心动过速阵发室上性心动过速1房室结折返性心动过速（AVNRT）4治疗：（一）发作时治疗（1）刺激迷走神经（2）药物：腺苷，ATP，维拉帕米，普罗帕酮，β-受体阻滞剂，洋地黄制剂；（3）超速抑制：食道调搏；（4）同步直流电复律。1房室结折返性心动过速（AVNRT）（二）预防复发：有效药物维持治疗：洋地黄、β受体阻滞剂、长效钙离子阻滞剂心导管射频消融治疗。阵发性室上性心动过速2房室折返性心动过速（AVRT）2.1隐匿性旁道旁道只有逆向传导功能。AVRT以房室结前向传导，旁道逆传。治疗同房室结折返性心动过速阵发性室上性心动过速2.2显性旁道旁道有前向传导功能，在心电图上表现为有预激图形。如AVRT以房室结前向传导，旁道逆传，表现为窄QRS波心动过速；如AVRT以旁道前向传导，房室结或另一旁道逆传，表现为宽QRS波心动过速。2.2显性旁道（预激综合征）ECG表现：1窦性心律时PR0.12秒2QRS波0.12,可见delta波3继发ST-T改变B型预激综合征预激综合征的治疗一正向房室折返性心动过速发作1、迷走神经刺激2、药物治疗首选腺苷或ATP,维拉帕米。也可选用普罗帕酮。3、电复律二逆向房室折返性心动过速发作1、药物治疗普罗帕酮2、电复律显性旁道（预激综合征）的治疗预激并房扑或房颤1、首选电复律2、药物治疗普罗帕酮射频消融术可以根治房室折返性心动过速室性心律失常一、室性期前收缩1定义：希氏束分叉以下部位过早发生的，提前使心肌除极的心搏2病因1.功能性；2.器质性心脏病；3.药物；4.缺血、缺氧、麻醉、手术；5.感染；6.电介质紊乱、精神不安，过量饮酒茶及咖啡。室性心律失常一、室性期前收缩3临床表现症状：可无症状，多数有心悸体征：脉搏减弱或脱漏，心脏听诊可闻及在较规律心律的基础上出现提前的搏动及其后的间歇。室性心律失常一、室性期前收缩4心电图特征提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS≥0.12”，T