利尿药与脱水药

利尿药及脱水药利尿药diuretics作用于肾脏，影响尿液生成过程，抑制肾脏对水和电解质的再吸收,促进电解质和水的排出，消除水肿。分类1.高效利尿药（highefficacydiuretics）作用部位：髓袢升支粗段呋塞米、布美他尼2.中效利尿药（moderateefficacydiuretics）作用部位：髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端噻嗪类、氯噻酮3.低效利尿药（lowefficacydiuretics）作用部位：远曲小管远端和集合管螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利利尿药作用的生理学基础尿的生成一、肾小球滤过---原尿形成影响因素：肾血流量和有效滤过压如氨茶碱、多巴胺：增加肾血流量及肾小球滤过率二、肾小管的重吸收---影响终尿本章药物影响肾小管不同部位的重吸收。1.近曲小管（40%NaCl)A.将管腔液中的Na+移入肾小管细胞内（H+-Na+交换）H2O+CO2H2CO3H++HCO3-B.将Na+通过Na泵从肾小管细胞移入组织间液碳酸酐酶(AC)乙酰唑胺Na+H2O+CO2CO2+H2OH2CO3H++HCO3-肾小管细胞管腔组织Na+HCO3-Na+碳酸酐酶Na+H2CO3HCO3-+H+肾小管上皮细胞生成和分泌H+K+K+Na+乙酰唑胺ABATP2.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%的Na+A.Na+-K+-2Cl-协同转运体将2个Cl-，1个Na+和1个K+同向转运到细胞B.Na+、K+-ATP酶将胞内Na+泵入组织间液C.K+通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg2+、Ca2+重吸收。高效利尿药如呋塞米：抑制该转运体，促进Na+、K+、Cl-的排出，也增加Ｍg２＋、Ｃa２＋的排出。既抑制尿的稀释又抑制尿的浓缩功能。尿的稀释与浓缩在髓袢升支粗段，Ｎa+重吸收的同时几乎不伴有水的重吸收，故管腔内的尿液因Ｎa+、Ｃl-的重吸收被稀释（生成的净水增多，低渗尿）。此时髓质间液为高渗状态。当低渗尿流经髓质高渗区的集合管时，在抗利尿激素的影响下，大量的水被重吸收。形成高渗尿，此为尿的浓缩。形成低渗小管液和高渗髓质区ATP肾小管细胞管腔管周Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2CI-同向转运体2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+3.远曲小管和集合管吸收原尿中约5%～10%Na+A.远曲小管近端Na+-Cl-共同转运体：转运速率慢，且在皮质部，只影响尿的稀释，不会引起髓质高渗，对浓缩无影响。对水重吸收少,管腔液进一步稀释。中效利尿药-----如噻嗪类作用在此部位，产生中等程度的利尿作用。B.远曲小管远端和集合管：再吸收Na+（5%）结果为保钠排钾。大量重吸收水--抗利尿激素作用（尿液的浓缩）机制：NaCl:K+-Na+交换(醛固酮)H2O:髓质高渗区Na+-K+交换——受醛固酮的调节Na+-H+交换醛固酮：与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合，促Na+泵运转→Na+重吸收↑。（保Na+排K+）留K+利尿药（低效）：螺内酯、氨苯蝶啶等机理：抗醛固酮的调节功能或直接抑制K+-Na+交换，造成排Na+留K+而致利尿。Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部髓质部肾小球髓袢近曲小管远曲小管集合管利尿药作用机制示意图【药物分类】2种分类方法按排钠量分类高效类中效类低效类代表药物呋塞米噻嗪类螺内酯氨苯蝶啶作用部位髓袢升支粗段远曲小管近端远曲小管和集合管排量钠20%5~10%5%对K＋影响排钾排钾留钾排钾类留钾类按对钾影响分类【利尿机制】—乙酰唑胺—近曲小管碳酸酐酶（Carbonicanhydrase,CA）抑制剂H2O+CO2H2CO3碳酸酐酶HCO3-H++乙酰唑胺(-)H+↓H+－Na+交换↓肾小管腔内Na+↑肾小管腔内渗透压↑H2O重吸收↓尿量↑●利尿作用弱，可引起代谢性酸中毒，（少用于利尿）●碳酸酐酶活性↓→房水生成↓→治疗青光眼高效利尿药(袢利尿药)呋塞米furosemide速尿、呋喃苯胺酸依他尼酸etacrynicacid利尿酸布美他尼bumetanide药理作用与机制1.利尿作用机制：抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统，对尿的稀释和浓缩都有抑制。作用：排出大量Na+、K+、Cl-：低氯碱血症、低血钾、低血钠增加Ca2+、Mg2+的排泄：低血镁。不会引起低血钙。原因：钙在远曲小管被主动重吸收（PDH，甲状旁腺激素）。2.扩张肾血管，增加肾血流（机理不清）【利尿机制】—呋噻米—髓袢升枝粗段Na+,K+－2Cl-共同转运体抑制剂肾小管腔内Na+、K+、Cl-↑肾小管腔内渗透压↑H2O重吸收↓尿量↑髓袢升枝粗段Na+，K+－2Cl-共同转运体↓ADR：5低低血Na+低血K+低Cl-性碱中毒低血容量低血Mg++低血K+低血Mg++诱发强心苷中毒临床应用（掌握）严重水肿。对各类水肿均有效。强效利尿药一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。急性肺水肿及脑水肿。急性肾衰竭（强大的利尿作用可冲洗肾小管，防萎缩和坏死）加速某些毒物的排泄（用于主要经肾排的药物中毒）高血钾和高血钙症（促钾、钙排泄）高效利尿药治疗急性肺水肿和脑水肿的机理治疗肺水肿机理：扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷；利尿减少血容量，回心血减少，降低左室舒张末期压力。治疗脑水肿机理：利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，组织中的水进入血液，减轻脑水肿（似脱水剂）1.水与电解质紊乱----注意脱水和低血压低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁。低血K+最为常见，及时补钾。或与留钾利尿药同服。不良反应（掌握）2.耳毒性眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋依他尼酸:最易引起，布美他尼:最小机制：内耳淋巴液电解质成分改变,损伤耳蜗管基底膜毛细胞。注意：避免与氨基糖苷类抗生素（有耳毒性）同用。3.高尿酸血症——痛风病人慎用。原因：（１）血容量降低引起；（２）速尿和尿酸均通过肾有机酸转运系统排泄，二者可产生竞争性抑制，减少尿酸的排泄所致。4.其他恶心、呕吐、腹泻等。药物相互作用：氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位；与氨基甙类、头孢霉素合用增强耳毒性；与非甾体抗炎药消炎痛合用减弱其利尿作用（抑制排Na+）中效利尿药噻嗪类利尿药：利尿药、降压药（口服）效价强度氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪氯噻酮：氯酞酮（chlortalidon）无噻嗪环特点：温和、中等，适用于心性水肿；只影响稀释功能不影响浓缩机制；血容量↓，CO↓，肾功能不全患者慎用。毒性小（与强效利尿药相比），安全范围较大。南京医科大学药理教研室汪红仪【利尿机制】—噻嗪类—远曲小管近段Na+－Cl-共同转运抑制剂肾小管腔内Na+和Cl-↑肾小管腔内渗透压↑H2O重吸收↓尿量↑ADR：4低低血钾低血钠低氯性碱中毒低血Mg++远曲小管近段Na+－Cl-共同转运体↓远曲小管K+－Na+交换↑药理作用与机制1、利尿作用机理：A.抑制Na+-Cl-共同转运体：低血钾、低血镁。B.促Ca2+重吸收:治疗特发性高尿钙症和防治尿钙结石。临床：轻、中度水肿首选。特别是心性水肿。注意：该类药可致血氨升高（抑制了Na+-H+交换，H+与NH3形成的NH4+减少），肝性水肿者可加重肝昏迷(慎用)。2、降压作用机理：初期：减少血容量所致；后期：排Na+增多，血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性降低（CA为升压物质）临床：轻、中度高血压单用或与其他降压药合用3、抗利尿作用A.抑制磷酸二酯酶，增加胞内cAMP含量,提高远曲小管对水的通透性；B.增加NaCl排出：血浆渗透压降低，减轻口渴症状。临床：用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。不良反应（掌握）1.电解质紊乱低血钾、低血镁、低血钠、低Cl-碱血症2.代谢变化高尿酸血症（痛风者慎用，原因同强效利尿药）、高血糖（糖尿病患者慎用，抑制胰岛素分泌）、高血脂症（高脂血症患者不宜用，增加甘油三酯和LDL，降低HDL）、高钙血症（促钙重吸收,区别强效利尿药）。3.其他胃肠道症状、过敏反应低效利尿药螺内酯(spironolactone安体舒通antisterone）药理作用机制化学结构似醛固酮，可竞争醛固酮受体，阻碍醛固酮诱导蛋白合成，抑制Na+-K+交换，排Na+留K+【利尿机制】—螺内酯—远曲小管和集合管K+－Na+交换抑制剂（醛固酮受体拮抗剂）醛固酮醛固酮受体↑K+－Na+交换↑保Na+、排K+螺内酯醛固酮受体↓K+－Na+交换↓排Na+→利尿、消水肿保K+→血钾↑竞争醛固酮受体结构相似2.临床应用用于醛固酮增多的顽固性水肿。少单用，与噻嗪类利尿药合用。切除肾上腺：无利尿作用（依赖体内醛固酮的存在才能有作用）。3.不良反应高血钾性激素样作用可引起男子乳房女性化和性功能障碍，妇女多毛症及引起乳腺癌的危险。禁忌：肾功能不全或血钾过高者禁用。氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）作用机制阻滞Na+通道，减少Na+的再吸收，使管腔的负电位减小，K+分泌的驱动力减小（抑制K+分泌）对切除肾上腺的动物仍有留钾利尿作用（不影响醛固酮调节）抑制Ca2+的排泄？。促进尿酸排泄—用于痛风？临床：各类水肿，常与噻嗪类合用，单用效果差。不良反应：高血钾症【利尿机制】—氨苯蝶啶—远曲小管和集合管K+－Na+交换抑制剂肾小管腔内Na+↑肾小管腔内渗透压↑H2O重吸收↓尿量↑远曲小管和集合管K+－Na+交换远曲小管和集合管K+分泌↓血钾K+↑阿米洛利（amiloride）机理：抑制远曲小管远端和集合管的Na+-K+交换，也抑制Na+-H+交换，促Na+排出，留K+。临床：适应证同氨苯蝶啶，常与噻嗪类利尿药合用利尿药对电解质排泄及排钠力比较抑制Na+、K+-2Cl-共同转运体-++药物尿电解质的排泄排钠力滤过Na+量%主要作用部位机制呋塞米依他尼酸布美他尼Na+K+Cl-HCO3-++++++++0髓袢升枝粗段髓质和皮质部～23噻嗪类氯酞酮++++++～8髓袢升粗段皮质部远曲小管开始部位抑制NaCl再吸收螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利乙酰唑胺竞争Ald受体阻Na+通道，抑NaCl再吸收↓胞内H+形成远曲小管及集合管近曲小管+++00+++～2～4脱水药渗透性利尿药（osmoticdiuretics）特点(掌握)①注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小球滤过；③不易被肾小管再吸收；④在体内不被代谢。药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖甘露醇（mannitol）临床用其20%的高渗溶液药理作用与临床应用（掌握）1．脱水作用静注，口服不吸收。临床：脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药2．利尿作用静注稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率；降低髓质高渗区的渗透压（扩张肾血管、增加肾髓质血流量）临床：预防急性肾功能衰竭：早期•药理作用临床应用口服不易吸收注射不透血管不进入细胞内•不被肝脏代谢肠道高渗不进入眼房不进入中枢眼房脱水不被肾小管吸收渗透性腹泻血浆高渗脑组织脱水眼内压↓颅内压↓肾小管高渗渗透性利尿促进毒物排泄青光眼（急性术前）脑水肿（首选）预防肾衰不良反应注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊心功能不全及活动性颅内出血：禁用