心肺功能训练技术

心肺功能训练技术太和医院康复中心徐远红心脏功能训练WHO心脏康复定义：要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。心脏功能训练心脏康复既是一个新概念，也是一个新事物，它20世纪30年代诞生于西方国家，至今已六十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。现代心脏康复包括医学康复教育康复职业康复社会心理康复运动可以提高肌肉摄氧能力运动中的循环调节：心率，心搏出量，心输出量，血压，血管阻力和静脉回流运动对心血管系统的影响影响心功能的因素心肌收缩力减弱心室前负荷过重心室后负荷过重高动力循环状态心室前负荷不足心脏功能评定慢性心脏疾病的诊断，指导康复治疗，判断预后康复科更侧重心功能容量的评定主要方法为运动试验NYHA心功能分级一级：体力活动不受限二级：体力活动稍受限三级：体力活动明显受限四级：体力活动完全丧失运动试验在心血管疾病康复中广泛运用分为低水平运动试验，症状限制性运动试验，亚极量和极量运动试验多应用MET来指导康复活动运动试验的用途：指导住院中的体力活动量运动试验的用途指导住院中的体力活动量出院前评定制定运动处方，预告危险指导临床治疗确定运动程序随访检查低水平运动试验主要用于心血管疾病康复活动早期，急性心梗，冠脉搭桥术后等住院过程中及出院前评价具体包括平板试验（Bruce运动方案）和踏车试验方法应有医生在场监护，可随时监测心率，脉搏，血压的设备，并配备急救药品和急救装置症状限制运动试验多用于复工和制定运动处方等试验终点标准：一系列症状体征，异常心电图改变，血压不生或下降10mmHg以上，受检者不愿继续进行亚极量和极量运动试验患者出院前或出院后不久，先做亚极量试验，6-8周后作极量试验亚极量试验相对安全亚极量试验可能不能检出具有预后意义的心肌缺血，不适当地降低了患者的活动强度，推迟活动的恢复代谢当量（MET）早年多根据心功能分级近来主张运用代谢当量来指导康复活动，特别用于冠心病的康复应用代谢当量指导康复活动，首先做好心脏功能容量测定代谢当量（MetaboicEquialent)1MET(梅脱）：机体静息状态下的代谢率，约为每公斤体重每分钟耗氧3.5ml(3.5ml/kg•ml)。穿衣脱衣1MET，擦玻璃3MET，木工作业5.5MET.心脏功能容量换算成MET对所求的容量，主张按70%应用运动心肺功能测定最有意义的非侵入监测技术，可以直接评定心脏的功能和体力活动时的安全性并可估计预后综合测定心肺功能运动心肺功能测定耗氧量和摄氧量：运用气体分析法测定MET：把运动试验与实际生活中能量供需定量联系的唯一方法无氧阈：运动时有氧供能尚不需要无氧代谢补充供能时的最大VO2值，反映机体耐受负荷的潜能，是运动时无氧代谢能力的标志运动心肺功能测定HRmax,HRR:HRR=HRmaxpre-HRmaxHRmaxpre=220-年龄或210-0.65x年龄HRR反映了最大运动时心率增加的潜能运动心肺功能测定BR:反映最大运动时的呼吸能力呼吸商（RQ）：每分钟气体交换率R=VCO2/VO2VCO2:反映机体清除代谢产物CO2的量运动心肺功能测定试验准备：医务人员，受试者，实验室禁忌症和并发症运动方案的选取：平板运动，改良方案运动终止指标心脏功能训练方法有氧耐力训练：是以身体大肌群参与，强度较低，持续时间较长，以规律的运动形式为主的方法，目的在于提高心肺功能，调节代谢，改善运动时有氧供能能力适应症：不同程度的心肺疾患，各种代谢疾病，手术或重病后恢复期，强身健体有氧耐力训练运动处方（FITT）运动频率运动强度运动形式：各种大肌群参与的活动运动时间：运动强度最大摄氧量的百分比（%VO2max)：国际通用指标，推荐50%~85VO2max为训练强度，低于50%VO2max更适合心脏病及老年人%HR:目前推荐60~90%%HR为训练强度MET:2~7MET适宜有氧耐力训练RPE:Borg建立的RPE分级量表，11~15级AT:低于无氧阈进行运动时间结合强度，患者情况来定运动强度与运动时间的积为运动量，二者为反比关系基本训练部分：达到靶强度的运动，需要10~20分钟以上美国运动学院推荐中等强度运动，少量，多次，每天累计30分钟运动时间基本训练分为间断性运动和连续性运动运动前5~10分钟热身运动，运动结束后5~15分钟整理运动运动频率取决于运动量，大运动量每周3次，小运动量每天进行目前推荐一周3~5次，训练效果8周后出现，坚持8月达到最佳效果中断后，1~2周会退化运动量的调整训练后无持续疲劳和其他不适，不加重原有疾病，为运动最合适指标调整运动负荷或心脏负荷增加时间或强度，或增加靶强度注意事项用规范的方法确定运动强度训练前应系统评定循序渐进持之以恒随时调整防止运动损伤运动处方因人而异机体对有氧运动的适应主要表现为心肺系统及骨骼肌肉系统的适应每搏量增加，心输出量增加，VO2max提高运动员心脏骨骼肌毛细血管增多，肌红蛋白，线粒体数目和体积增大无氧阈提高，机体做功能力增加有氧耐力运动的作用增加机体功能性做工能力提高人们的良好感觉减少各种慢性病的发生，提高生活质量延缓衰老，增加寿命调节代谢，防止代谢疾病的发生：提高机体免疫能力调节血压有氧运动方法步行和慢跑，康复机构多用平板或跑步机训练骑自行车跳绳：9.5~12.5MET，不适于AMI游泳：6.5~8.6MET肌力训练抗阻运动，等长运动不是禁忌，可以编入心肺康复方案心血管功能训练的训练特点为抗阻力小，运动次数多一般人群和冠心病患者，需要上肢活动训练作为有氧训练的补充心脏康复运动方案I期运动方案：住院中进行，应在严密监测条件下进行，目的是消除由于卧床引起的不良反应，恢复ADL，改善心肺功能，预防并发症II期运动方案：出院后1周开始，持续8~12周，可以在家中进行，但应定期评定。目的是恢复体力，提高作业活动和正确的生活方式III期运动方案：社区运动方案，出院后6~12周进行III期运动方案具备条件：病情稳定或心绞痛减轻；心律失常控制；了解运动中症状反应和处理；有自我调节能力运动处方：运动能力〉5MET,体能大8MET时，应继续维持该运动方案，目的是终生运动III期运动方案应持续6~12月，运动试验和评定持续3~6月上肢活动训练理想的靶心率，可从上肢功率计测得，也可用运动试验测得的靶心率减去10冠心病患者上肢运动负荷约为下肢运动的50%力量训练可以增加肌力，提高运动能力，但对提高VO2max较少肌力训练原则低水平的抗组训练急性发作后7~8周进行应严格掌握适应症和禁忌症冠心病患者应保持正确呼吸节奏，避免用力闭气力量训练运动处方制定要因人而异，要包括运动时间和休息时间呼吸康复训练技术呼吸康复概述兴起于20世纪30年代，在呼吸疾患的治疗中占有重要地位呼吸康复可以最大限度地恢复肺功能，缩短康复时间呼吸过程包括肺通气和肺换气两步正常的呼吸条件良好的胸廓健全的呼吸肌肺组织良好的弹性和相匹配的血循环畅通的气道呼吸中枢与神经功能正常呼吸肌膈肌：主要的呼吸肌，2/3的气量由膈完成，由膈神经支配肋间肌：由胸神经支配，肋间内肌支配呼气运动，肋间外肌支配吸气运动。其辅助作用辅助呼吸肌：斜方肌，胸锁乳突肌腹肌：平静呼吸时不参与呼吸运动的完成膈肌收缩，肺内压低于大气压，肺容量增加，气体由外入肺呼气为一被动过程，肺弹性回缩，肺内压高于大气压，气体由肺排出低肺容量时，膈的作用是扩张胸腔，高肺容量时，压缩胸腔。肺高度膨胀时，胸锁乳突肌作用增加气道的力学作用肺容量的变化收到两种力制约：弹性力和气道阻力肺有疾患时，气道阻力增加，克服阻力做功增多，耗氧量加大过分用力呼气容易使气道阻力增加，而用较少力量呼气，却能呼出更多气体任何试图产生较高每分钟通气量的运动是有害的，因为呼吸肌做功增多，耗氧加大呼吸生理肌肉活动增大时，需氧量增大并产生CO2,随即呼吸通气量大，机制有：动脉内PCO2增加，刺激呼吸中枢PO2减少，通过化学感受器的调节呼吸训练的理论基础呼吸可在一定程度上受意识支配，因而可以进行主动训练，吸气时主动的，呼气是被动的，以训练吸气为主呼吸节律调控：受呼吸中枢及呼吸辅助中枢控制。意识性抑制呼吸很少超过1分钟。肺的功能潜力，肺有巨大的功能潜力，肺活量为3L,潮气量为500ml,仅为1/5。肺循环有巨大代偿能力。通过呼吸训练，可以产生足够的代偿能力呼吸疾病病理基础限制性疾病：特征是在任何通气量的条件下，以增加能量消耗去克服肺和胸部结构的回缩。严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾病如脊髓灰质炎，可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受限，气道引流不畅，阻塞性疾病：肺内压力增加使气道阻力增大，以致在气体排空前气流就停止了，（空气截流现象）如COPD弥散功能障碍：各种形式的肺纤维化改变均可使膜的厚度增加及肺泡的表面积减少，导致气体交换功能减弱阻塞性疾病功能残气量和残气量均增加，膈肌扁平，呼吸肌效力减低----训练膈肌气流速度增加而是呼吸做功增加，张口浅呼吸---缩唇呼吸长期训练呼吸训练作用主观训练，通过对呼吸运动的控制和调节来改善呼吸功能增加呼吸容量，改善肺通气改善胸廓和肺的顺应性，改善血液循环辅助呼吸肌过度紧张时，应给于安静放松治疗，从而减轻呼吸困难症状呼吸训练目标恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能清楚气道内分泌物，保持卫生采取多种措施，防治并发症提高患者身心功能和体能，恢复活动能力，重返社会呼吸功能评定病史症状体征呼吸困难分级：Moser功能性肺残疾分级—用于最初建立预期目标和康复计划呼吸困难分度：美国医学会—分为3度Borg量表：RPE南京医科大学建议的分级法呼吸功能测定肺活量（VC):用力吸气后再缓慢而完全呼出的气量FVC：深吸气后以最大用力最快速度所能呼出的气量，主要反应气道阻力FEV1:深吸气后以最大用力最快速度第一秒所能呼出的气量，FEV1/FVC75%FEV25%~75%:用力呼气量中间一半，观测早期气道阻塞较敏感的指标呼吸图限制性疾病：FEV1/FVC75%阻塞性疾病：FEV1/FVC〈75%，出现肺气肿切迹运动试验运动试验可评估肺疾患患者的心肺功能和运动能力。COPD时，因呼吸困难，常使最大耗O2量降低，逐渐坐位生活而限制耐力和运动能力，心肺功能往往显著减弱。运动能力的评定是为COPD制定安全、适量、个体化的运动训练计划的基础。近年推荐将运动试验作为肺疾患所致残疾的一个重要评定方法，并主张把心肺作为一个功能单位来考虑，因为一个系统的障碍必然影响另一系统的功能。夜间呼吸评定COPD引起低通气，睡眠时呼吸更为困难，有些患者需夜间供氧，辅助通气等。为此，常需进行睡眠研究。睡眠研究可判断病变和严重程度，还可鉴别阻塞性或中枢抑制性病变。前者胸壁运动深度大而不伴气流记录上升，同时可见PαO2降低和PαCO2上升；后者胸壁和膈肌运动、气流以及PαO2逐渐减弱，PαCO2逐渐上升，且有呼吸暂停。呼吸训练技术重点是建立膈肌呼吸，减少呼吸频率，协调呼吸，调节吸气与呼气的时间比例目标是：改善换气；改善呼吸肌的肌力耐力及协调性；保持或改善胸廓活动度；增加咳嗽机制的效率；建立有效呼吸方式；促进放松；教育患者处理呼吸急促；增强患者整体的功能呼吸训练技术适应证急慢性肺疾病因手术或外伤所致的胸部或肺部疼痛支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞．中枢神经系统损伤后肌无力严重骨骼畸形呼吸肌训练作用用于治疗各种急慢性肺疾病，主要针对吸气肌无力，萎缩或吸气肌