脑出血疑难病例讨论

一例脑出血疑难病例讨论外二科胡婷16-12-15讨论点病情观察要点护理安全防范措施定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。病因大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。临床表现多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。辅助检查1.CT检查是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。辅助检查2.MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。辅助检查3.数字减影脑血管造影（DSA）怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。治疗1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。治疗2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量＋500ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压5～12cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。治疗3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿在48h达高峰，3～5d后逐渐消退，可持续2～3w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施：（1）头部降温（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（3）脱水剂：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。治疗4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药，180/105mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。5.手术治疗。一般护理1基础护理：绝对卧床休息，采取头部抬高15-30°，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；保持病室安静，空气流通；对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，预防压疮和肺部感染。一般护理保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。一般护理2严密观察生命体征变化：因脑室再出血一般发生在术后1-2d，故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识，瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。术后并发症的观察与护理5.压疮压疮是由于局部组织受压、血液循环障碍、持续缺血、缺氧、营养不良形成组织坏死性压力性溃疡。一旦形成不仅给患者带来痛苦，而且加重病情，严重时可继发感染危及生命。为了预防压疮的发生，床垫应松软有弹性，保持床单清洁平整，并给予定时翻身、拍背，给予背部护理1次/d，促进局部血循环。除此之外，还可用气垫床，对预防压疮效果良好。病情汇报患者刘友碧,女,53岁,因“意识障碍14-天。”于20116-11-1705:40入院；14-天前，患者家属回家发现躺在地上，意识丧失，言语及疼痛刺激物反应，身旁可见大量呕吐物，大小便失禁，家属遂带其于广东省水电医院就诊，完善头颅CT提示右侧基底节脑出血、脑疝，诊断‘右侧基底节脑出血、脑疝’，急诊行右侧基底节血肿清除、去骨瓣减压术，术后患者昏迷，反复低热，胸部CT提示肺部感染，痰液较多，行气管切开造口，患者逐渐出现左侧肢体无意识活动，及刺痛睁眼。因患者及家属居于我市，为便于照顾，转回我院继续治疗，入住ICU。病情汇报辅查：2016-11-03广东省水电医院头颅CT、胸部CT提示：右侧基底节区脑出血，大脑镰下疝，肺部感染，胸腔积液。诊疗经过诊疗经过：1.入院后给予ICU护理常规，重症监护、吸氧、下病危、持续心电监护；2.给予乙酰谷酰胺、吡拉西坦、长春西汀营养脑神经、改善脑功能，醒脑静促醒等对症支持治疗。3.完善血常规、肝肾功、凝血实验、术前检查、心电图等相关检查。诊疗经过转入我科情况：于12-0710：53由ICU护士平车送入我科，神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，光敏，能根据指令做出正确回应，左侧肢体肌力零级，右侧肌力3级，鼻饲管通畅、固定，置入长度约45cm，深静脉置管通畅、固定，置入长度约9cm，气管切开导管固定在位，周围皮肤红肿，保留导尿通畅、固定，引出淡黄色尿液，患者左耳廓上方内缘处见一约1*1cm皮肤破溃伴少许渗液，跌倒评分4分，压疮评分11分，导管评分12分。转入诊断：1.右侧基底节脑出血；2.肺部感染3.高血压3级极高危4.气管切开造口诊疗计划：遵医嘱予以外科护理常规，一级护理，病重，低盐低脂饮食，Q4h测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔，持续心电监护、低流量吸氧，必要时吸痰，每日两次口腔护理及会阴护理，予以生理盐水接微量泵湿化气道，予以补液、营养神经等治疗对症处理，密切观察患者生命体征变化。诊疗经过目前情况患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，光敏，能根据指令做出正确回应，左侧肢体肌力零级，右侧肌力3级，鼻饲管通畅、固定，置入长度约45cm，深静脉置管通畅、固定，置入长度约9cm，气管切开导管固定在位，周围皮肤红肿，保留导尿通畅、固定，引出淡黄色尿液，患者左耳廓上方内缘处皮肤破溃已结痂，跌倒评分4分，压疮评分11分，导管评分9分。护理要点病人体温正常，血常规等多项检查结果正常。护理措施：1.严格执行无菌操作2.口腔护理3.保持外阴部清洁，定期更换引流袋4.q2h翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生护理要点病人住院期间皮肤完整护理措施：①协助病人q2h翻身，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤②观察骨骼突出部位的受压情况③使用保护性措施，如气垫床④生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者，定时更换置管处敷料⑤遵医嘱予鼻饲。护理要点保持大便通畅护理措施：①指导患者家属进行腹部按摩，辅助肠蠕动，促进排便②遵医嘱使用软化剂和缓泻剂，如开塞露，大黄粉等讨论此患者目前存在的护理问题？如何做好该患者的基础护理？谢谢敬请批评指正