心衰新型治疗药物的发展

从指南到临床—欧美指南演变见证心衰新型治疗药物的发展MCC批号Ent1708806有效期2018-08-28，过期资料，视同作废近期各国已颁布多部心衰指南，以期优化心衰管理2017ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理(更新版)2016ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗2014CCS加拿大心衰诊疗指南更新2014中国心力衰竭诊断和治疗指南美国欧洲加拿大中国中欧美最新版心衰指南1.YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-0.;2.PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.;3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122;4.MoeGW,etal.CanJCardiol.2015Jan;31(1):3-16.RCT研究(PARADIGM-HF)显示：对于合适的心衰患者，ARNI较依那普利降低CV死亡或心衰住院复合终点达20%，在死亡及心衰住院事件方面也有明显获益，不同亚组间结论一致2017ACC/AHA/HFSA心衰指南近期研究(PARADIGM-HF)证实，对于合适的心衰患者，LCZ696较依那普利降低死亡或心衰住院风险，因此，对于满足试验入选标准、在最佳治疗下仍伴心衰症状的非卧床性HFrEF患者，推荐LCZ696代替ACEI治疗2016ESC心衰指南鉴于研究(PARADIGM-HF)规模之大、对照药物为治疗金标准(大剂量依那普利)、治疗获益显著，该研究将改变目前的治疗格局，ARNI或带来更大的长期生存获益2014加拿大心衰指南美国欧洲加拿大1.YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-02.PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw1283.MoeGW,etal.CanJCardiol.2015Jan;31(1):3-16.诺欣妥®获得推荐是基于PARADIGM研究证据2016ESC心衰指南主要更新要点诊断•对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程•新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF40%~49%)预防&治疗•为预防或延缓心衰的发生，对并存临床情况进行相应治疗•HFrEF药物治疗推荐的更新•ICD治疗推荐的更新•CRT治疗推荐的更新•对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间•急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况(CHAMP)•在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略急性心衰心衰多学科护理和管理体系慢性心衰PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128HFrEF的治疗流程窦性节律QRS波时限≥130ms症状性HFrEF患者ACEI、β受体阻滞剂治疗(滴定至最大可耐受循证剂量)仍有症状、LVEF≤35%？是加用MRA(滴定至最大可耐受循证剂量)是能耐受ACEI(或ARB)窦性节律HR≥70bpm使用ARNI代替ACEI评估是否需要CRT伊伐布雷定考虑地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心脏移植仍有症状、LVEF≤35%？仍有症状?否否否I级推荐Ila级推荐H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯；LVAD：左心室辅助装置无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量使用利尿剂减轻充血症状和体征是2016ESC指南PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128若经OMT后，LVEF≤35%，或有VT/VF症状史，考虑植入ICD新增如有指征，可联用上述治疗•除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险•除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险•对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险MRA：醛固酮受体拮抗剂PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw1282016ESC指南RecommendationsClassaLevelbAnACE-Idisrecommendedinadditiontoabeta-blocker,forsymptomaticpatientswithHFrEFtoreducetheriskofHFhospitalizationanddeathIAAbeta-blockerisrecommended,inadditionanACE-Id,forpatientswithstable,symptomaticHFrEFtoreducetheriskofHFhospitalizationanddeath.IAAnMRAisrecommendedforpatientswithHRrEF,whoremainsymptomaticdespitetreatmentwithanACE-Idandabeta-blocker,toreducetheriskofHFhospitalizationanddeath.IA金三角(ACEI、β受体阻滞剂、MRA)在NYHAII-IV级HFrEF患者的应用其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(一)推荐推荐级别证据水平利尿剂•对于有充血症状和(或)体征的患者，推荐使用利尿剂治疗，以改善症状和运动耐量IB•对于有充血症状和(或)体征的患者，利尿剂可降低心衰住院风险IIaBARNI(LCZ696)•对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险IBIf通道抑制剂(伊伐布雷定)•对于经循证剂量(或最大耐受剂量)的β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、MRA(或ARB)治疗后仍有症状、LVEF≤35%、窦性节律、静息心率≥70bpm的HFrEF患者，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险IIaB•对于症状性、LVEF≤35%、窦性节律、静息心率≥70bpm的HFrEF患者，如对β受体阻滞剂不耐受或存在禁忌症，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。患者应同时接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗IIaCPonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128新增2016ESC指南推荐推荐级别证据水平ARB•推荐ARB用于ACEI不耐受的症状性HFrEF患者，以降低心衰住院和心血管死亡风险(患者需同时接受β受体阻滞剂和MRA治疗)IB•对于已接受β受体阻滞剂治疗、不耐受MRA的症状性HFrEF患者，可使用ARB治疗，以降低心衰住院和死亡风险IIbC肼屈嗪-硝酸异山梨酯•对于已接受ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗的LVEF≤35%，或LVEF≤45%且合并左室扩大的HFrEF黑人患者(NYHAIII-IV级)，可使用肼屈嗪-硝酸异山梨酯，以降低心衰住院和死亡风险IIaB•对于症状性的HFrEF患者，若对ACEI或ARB均不耐受，可使用肼屈嗪-硝酸异山梨酯，以降低死亡风险IIbBPonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(二)2016ESC指南•对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF≤35%的症状性(至少给予最优化药物治疗3个月以上)的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)，以降低猝死风险和全因死亡率•不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后QRS波群：心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合指南对ICD的推荐更新要点指南对CRT的推荐更新要点•对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率•QRS波时限130ms的患者，禁用CRTPonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw1282016ESC指南指南对ICD、CRT的推荐2017ACC/AHA/HFSA心衰指南主要更新要点生物标志物重要并发症药物治疗生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层•HFrEFC期的药物治疗推荐使用RAS抑制剂(ACEI、ARB)及ARNI，伊伐布雷定治疗•HFpEFC期的药物治疗针对心衰重要并发症(包括贫血、高血压、睡眠呼吸障碍)进行了更新推荐，其中，高血压的管理为17版指南新增章节YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-0第一步进行心衰诊断评估容量负荷情况初始GDMT治疗第二步评估患者是否存在以下情况第三步贯彻GDMT，各方案不互相排斥、无先后次序第四步再次评价症状改善情况第五步考虑进一步治疗HFrEFNYHAI-IV级(C期)ACEI或ARB联合GDMT推荐的β受体阻滞剂；如有必要可添加利尿剂(CORI)NYHAII-IV如估算CrCI30mL/min&K+5.0mEq/LNYHAII-IIIACEI或ARB治疗且BP合适*，对ARB或沙库巴曲无禁忌症NYHAIII-IV黑人患者NYHAII-IIILVEF≤35%(生存期1年，心梗超过40天)NYHAII-IVLVEF≤35%,窦律&QRS≥150ms,LBBBNYHAII-III,窦律,β受体阻滞剂最大耐受剂量下心率仍≥70bpm醛固酮受体拮抗剂(CORI)停用ACEI或ARB，改为ARNI治疗(CORI)硝酸异山梨酯(CORI)ICD(CORI)CRT或CRT-D(CORI)伊伐布雷定(CORIIa)顽固性NYHAIII-IV级症状(D期)心衰症状改善姑息治疗(CORI)心脏移植(CORI)LVAD(CORIIa)参与临床试验COR,推荐级别；CrCl,肌酐清除率；CRT-D,心脏再同步治疗装置；GDMT,指南指导的管理及治疗；ICD,植入型心律转复除颤器；LBBB,左束支传导阻滞；LVAD,左心室辅助装置；NSR,正常2017ACC指南YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-0HFrEFC&D期治疗流程HFrEFC期药物治疗推荐(一)对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI[I,A]、ARB[I,A]、ARNI[I,B-R])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-0新增2017ACC指南RecommendationsforRenin-AngiotensinSystemInhibitionWithACEInhibitororARBorARNICORLOERecommendationsComment/RationaleⅠACE-I:ATheclinicalstrategyofinhibitionoftherenin-angiotensinsystemwithACEinhibitors(LevelofEvidence:A)(128-133),ORARBs(LevelofEvidence:A)(134-137),ORARNI(LevelofEvidence:B-R)(138)inconjunctionwithevidence-basedbetablockers(9,139,140),andaldosteroneantagonistsinselectedpatiens(141,142),isrecommendedforpati