医院感染管理存在的问题及对策

医院感染诊断敦煌市医院感染科刘剑一、基本概念二、医院感染的重要性三、诊断标准四、诊断难点及鉴别诊断一、基本概念感染由致病性或具有潜在致病性的微生物侵入正常无菌组织或体液或体腔所引发的病理过程。感染过程病原体被清除病原体携带状态潜伏性感染隐性感染显性感染感染过程病原体被清除A在病原体少或毒力低或宿主机体抵抗力强的情况下，病原体进入机体后被特异性和非特异性免疫机制所清除。如给志愿者口服铜绿假单胞菌后，部分被胃酸杀灭，部分成为过路菌而排出体外。感染过程病原体携带状态Ｂ分潜伏期、恢复期和“健康”携带；按携带病原时间以3个月为界又分为急性和慢性携带。“健康”病原携带者的共同特点是能排出病原体而无临床表现及免疫应答。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别，在医院感染中具有非常重要的流行病学意义。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别（如MRSA携带者），在医院感染中具有重要流行病学意义。感染过程潜伏性感染Ｃ病原体进入机体后或患某一传染病后，病原体寄生于人体某一部位，机体免疫将病原体局限不显示临床表现，也不能将病原体清除，当机体免疫功能明显降低时，病原体又大量复制或繁殖，出现临床表现。感染过程隐性感染Ｄ在又称亚临床感染，病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。感染的结果，一部分人的病原体被清除，一部分人转变为病原携带者，甚至持续携带成为健康携带者。感染过程显性感染Ｅ又称临床感染，系指病原体侵入人体后，不仅引起免疫应答，而且通过病原体本身的作用和变态反应导致组织损伤，引发病理改变和临床表现。医院感染含义、分类、特点医院感染定义是指病人在入院时既不存在、亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。医院感染（HospitalInfection,HI）院内感染（NosocomialInfection,NI)医院内获得性感染(HospitalAcquredInfection,HAI)住院病人在医院内获得的感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染医院感染住院病人医护人员关键点入院前不存在，入院后获得住院过程中获得，出院后发病与诊疗操作相关与医务人员、医疗设施、医院环境中的病原体同源本次感染与上次住院密切相关按病原体来源分外源性感染交叉感染内源性感染自身感染医院感染医院感染分类按预防难易程度分可预防性感染难预防性感染外源性感染交叉感染其他住院病人医务人员陪护家属污染的医用设施病原体来源举例传染性疾病如（SARS）输注性感染如乙(丙)型肝炎植入物相关感染如人工关节相关感染医院环境来自于其他病人的病原体由于在其体内通过传代而毒力及侵袭力增强而具有重要意义。（外源性感染可呈医院感染爆发）病原体来源于病人体外非结核分子杆菌所致感染（外源性感染）原因1997年时间1998年1999年2000年1999年湖南省福建省河北省广东省深圳市702手术部位臀部脓肿脓肿手术器材一次性注射器1685920手术部位注射部位玻璃注射器玻璃注射器手术器材脓肿脓肿脓肿地区病例数感染部位病变注射部位内源性感染自身感染皮肤口咽泌尿生殖道肠道病原体来源类型菌群失调细菌移位(主动移位,被动移位)潜在性激活(HSV,CMV,TB)其它部位在医院中当人体免疫功能下降、体内生态环境失衡或发生细菌易位时即可发生感染，多呈散发性。病原体来源于病人体内70Kg体重的人全身寄居各种微生物1271克上呼吸道20克眼1克鼻10克皮肤粘膜200克肠道1000克口腔20克阴道20克内源性感染病原体来源细菌移位相关因素●肠道内微生态环境改变PH值氧分压还原电势●肠道内常居菌数量与构成比失去平衡●肠道粘膜通透性升高哪些情况属于医院感染？1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6、医务人员在医院工作期间获得的感染。哪些情况不属于医院感染？1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3、新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。什么是医院感染暴发?是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发流行时该如何处置？(1)医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。(2)医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。(3)按照有关规定及时上报。二、医院感染的重要性一)、增加病人的痛苦严重的医院感染常常使病人原发疾病的治疗达不到预期的疗效甚至完全失败,或带来严重并发症甚至死亡,如外科手术所造成的感染、新生儿流行性腹泻造成的死亡等.二)、增加了医疗护理工作的负担医院感染会延长住院时间,影响床位周转率三)、增加了个人及医院和社会的经济负担四)、造成不良的社会影响医院感染的流行,必然涉及多名住院病人,加之后果严重,必然给医院造成不良影响,如在我国曾发生的新生儿鼠伤寒流行事件造成多个新生儿的死亡,无不使所发生的医院威信扫地,造成不良的社会影响五)、阻碍了现代医学的发展总上所述,加强医院感染控制,在医疗护理实践中通过系列的制度和措施的落实,降低医院感染的发生率,促进医院的发展是十分必要的.三、医院感染诊断标准呼吸系统二、下呼吸道感染（1）临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1．患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:⑴发热。⑵白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。2．慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。二、下呼吸道感染（2）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。1．经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2．痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。3．血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml。5．痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6．免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。二、下呼吸道感染（3）说明：1．痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野和白细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞≤1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。2．应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。3．病变局限于气道者为医院感染气管－支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。三、胸膜腔感染（1）临床诊断发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数≥1000×106/L。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1．胸水培养分离到病原菌。2．胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。三、胸膜腔感染（2）说明：1．胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学诊断。2．应强调胸水的厌氧菌培养。3．邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。4．结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。5．病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。心血管系统一、侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎（1）临床诊断病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一：1．外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。2．超声心动图发现赘生物的证据。一、侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎（2）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1．心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。2．临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。3．临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。二、心肌炎或心包炎（1）临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1．病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一：⑴有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。⑵心脏组织病理学检查证据。⑶影像学发现心包渗出。2．病人￡1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉或心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓，并至少有下列情况之一：⑴有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。⑵心脏组织病理学检查证据。⑶影像学发现心包渗出。二、心肌炎或心包炎（2）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1．心包组织培养出病原菌或外科手术∕针吸取物培养出病原体。2．在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。血液系统一、血管相关性感染（1）临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3.经血管介入性操作，发热38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。病原学诊断导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。一、血管相关性感染（2）说明：1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15cfu/平板即为阳性。2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4－10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。二、败血症（1）临床诊断发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：1．有入侵门户或迁徙病灶。2．有全身中毒症状而无明显感染灶。3．有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。4．收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。二、败血症（2）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1．血液培养分离出病原微生物。2．血液中检测到病原体的抗原物质。二、败血症（3）说明：1．入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。2．血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。3．血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其它感染