整合城镇居民医保一体化现状调研报告

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------1/14整合城镇居民医保一体化现状调研报告中共中央、国务院印发的《关于深化医疗卫生体制改革意见》和《医药卫生体制改革重点实施方案（2019-2019年）》（以下简称《意见和方案》）中，明确了医疗卫生体制改革是总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本卫生制度，为群众提供安全有效、方便价廉的卫生服务，三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗覆盖全体城乡居民，参保率均提高到90%以上。并把加快推进城镇居民医疗保险制度放在近期五项重点改革第一位，充分体现了党中央、国务院对医疗保障事业的重视。《意见和方案》着眼于低水平、广覆盖、保基本、可持续，是当前和今后一个时期推进和发展医疗保障事业的纲理性文件，按照州劳动保障局党组的统一部署，笔者日前到**市就新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险制度建设情况进行了专题调研。一、基本情况（一）人员构成及参保现状**市现有人口78人，其中农村人口63万人，城镇职工和城镇居民15万人。2019年农村住户人均可支配收入1818元，城镇居民人均可支配收入8323.44元。改市新型农村合作医疗启动于2019年，现有参合农民56万人，参合率达到89%；城镇居民医疗保险于2019年7月启动，现有参保居民5万人，参保率为59%。改市新型农村合作医疗（以下简称新农合）由**市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称市合管办）负责经办，城镇居民医疗保险由**市医疗保险管理局负责经办。（二）经办机构相关情况市合管办属卫生管理的全额拨款事业单位，市下设十七个乡合管办，人员编制38人（市直工作人员6名），市合管办负责制度修改本市合作医疗实施方案和各项管理制度，定期检查督导各乡镇的管理工作；负责合作医疗的筹集、基金管理及预决算的审定；负责组织对乡镇的业务考核，审定定点医疗机构，审核各乡镇的医疗费用发生情况。乡合管办负责本辖区的合农医疗协作管理，协助有关部门筹集合作医疗基金，建立健全农村合作医疗档案，负责门诊医疗费用的审核与补偿，对住院费用补偿凭据进行审核。按恩市政办发1号文件规定，农村合作医疗个人基金征收工作由乡镇财经所负责，市财政按每参保人员0.5元/人/年的标准预算工作经费，按0.5元/人/年预算征收经费，由市财政直接划拨到各乡镇，据统计其中80%能够足额到位。市医疗保险管理局为隶属于市劳动和社会保障局管理的副科级全额拨款事业单位，现有人员编制22人（其中：启动城镇居民医保之初增编1人，财政投入启动经费35万元）。城镇居民医疗保险费由地税部门负责征收，市医保局负责为参保人员制发医疗保险证卡，审定定点医疗机构，审核定点医疗机构报送的费用凭据，各乡镇、街道（社区）负责本辖区参保人员登记和参保住院人员的审批，市医保局从专项经费中按参保人0.5元/人/年的标准为乡镇劳动保障服务中心补贴工作经费（城区办事处和居委会双重享受）。二、相关政策及运行情况比较（一）缴费标准及个人帐户配置。项目缴费标准（元/年）小计国家补助省级补助市财政补助个人缴费个人帐户配置金额占可支配收入百分比金额占个人缴费额百分比新农合10040328201.10%1890%城居一、成年人---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------3/142604020401601.92%2616%二、未成年人120402040200.24%1260%三、低保对象和重残人员260701009026四、低收入老人260706050800.96%2632.50%（二）住院保障水平比较。医疗机构等级起付线（元）报销比例(%)保底报销比例(%)年度最高支付限额（万元）特检特治（元）年度首次年度二次及以上新农合一、乡镇卫生院5075653200元以下按原比例补偿；200元以上部分70%纳入补偿二、市级医院200201-5000元55%；5000元以上60%45三、市外及转诊医院800801-10000元30%；10000元以上35%20城居一、一级医院及社区10060653报销40%二、二级医院30020190三、三级医院6005504030四、转外80080035（二）严重慢性疾病门诊费用保障情况比较1、报销病种及标准新农合严重慢性疾病门诊报销病种8个，分别为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（上述2个病种年度最高补偿标准600元）；高血压ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重重糖尿病、重症肝炎、肺结核（上述6个病种年度最高补偿标准300元）。城居纳入门诊费用报销的病种8个，分别为心脏病（心功能2级及以上）、慢性肾病（肾功能失代偿期）、血友病、系统性红斑狼疮、肝硬化（上述5个病种年度最高补偿标准1200元）；接受肿瘤放化疗、血液透析和器官移植抗排异治疗在一个保险年度内发生的门诊医疗费，按50%报销，报销额记入年度住院最高支付限额。2、享受人员情况。2019年，全市新农合严重慢性疾病享受对象710人，占全市参保人数的0.12%，城镇居民医保目前还未开展鉴定。(二)药品目录及诊疗项目比1、药品目录：新农合实行全省统一制订的《药品目录》，按不同的行政区域级别规定可使用的药品品种，其中地、市级可使用651种药品，县级可使用607种药品，乡镇可使用524种药品，各统筹区域可结合本地实际，自行增加15%的药品种类，药品不区分甲、乙类。城镇居民医疗保险参照执行全省统一制订的《城镇职工基本医疗保险药品目录》，药品品种2084种，按甲、乙类药分类报销，乙类药品先由个人自付10%后再纳入报销。2、诊疗项目：新农合与城镇居民医保在诊疗项目的管理上一致，都是采取“准入法”和“排除法”进行管理，报销项目基本一致。(五)生育费用比较１、新农合补偿，城镇居民医保不报销的项目：孕产妇生育费用。对参加新农合的孕产妇住院分娩实行的是医疗机构限价收费和农合定额补偿的管理办法。其中：平产乡级限价400元，定补100元，市级限价500元，市级及以上定补200元；剖宫产乡级限价1200元，市级限价1500元，统一定补100元。对产科并发症或合并症者，限价以外的费用按住院补偿政策补偿。2、城镇居民医保报销、新农合不补偿的项目：性病治疗、刮宫和引产费用。（六）运行情况比较住院人次住院率住院费用（万元）均次住院费用（元）补偿金额（万元）补偿比例（%）优惠减免（万元）统计时间合计506389%9082.41794407344.82019.1.1至12.31新农合340142697793180066.72935710241933847.6813326743288134050.11842714.4387814520.337142287615845044.8合计21414.20%876.24092328.937.52019.7.1至2019.4.20城镇居民乡---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------5/14镇卫生院、社区服务站2372397613.358.1东门分院24568277536.653.83.4市中心医院23380.734653340.9附属医院331123371448.639.5州中心医院404233.4577770.730.3优抚医院41.538290.743.7医保中心报销687346.6504512636.4新农合的补偿水平与城镇居民的报销水平相比而言，各有各的侧重点和相对性，参合农民集中居住在乡镇，其医疗水平与保健理念与城镇居民还有一定的差距，因而政策设置时，参合患者在乡镇卫生院和市中心医院住院的补偿比例高于城镇居民住院报销比例，而城镇居民参保患者在附属医院和州中心医院住院的报销比例则高于参合农民补偿比例。（七）定点医疗机构管理与结算办法比较新农合与城镇居民医保对医疗机构都是采取签订医疗服务协议的方式进行管理，不同之处在于新农合对乡镇卫生院实行“总量控制，按月支付，超支不补”的原则进行结算，对市级医院及市级以上医院据实结算；城镇居民医保对二级以上医院实行“总额控制，按月支付，节余奖励，大病补贴”的原则进行结算，对社区卫生服务站和乡镇卫生院按“定额管理，超支分担”的办法进行结算。三、两项制度同异分析及思考（一）相同点：根据《意见》和《方案》的长远规划和近期目标以及两项制度的政策制定、实际操作和管理思路，目前两项制度之间的相同之处：一是基本原则统一。都以广覆盖、保基本、可持续为基本原则，从重点保障大病起步，向门诊小病延伸，逐步提高整体保障水平；二是筹资机制统一。均建立起各级财政、家庭和个人，责任明确，分担合理的多渠道筹资机制，尤其是《方案》明确提出，到2019年城镇居民和新农合各级财政的补助标准都要达到120元，三年内各级财政投入医疗保险的补助资金将达到8500亿元，其中很大一部分将直接投入到基本医疗保险领域，将进一步强化社会互助共进的能力，为提高统筹层次，缩小待遇保障水平差距，最终实现制度框架的统一创造了积极条件；三是基本药物统一。国家部委将统一制度和发布国家基本药物目录，定点生产，直接配送。按要求基层卫生医疗机构应全部使用基本药物，其他各类机构也要将基本药物作为首选药物，并确定比例，基本药物将全部纳入医疗保险的药品目录，为城乡参保居民统一用药创造了条件；四是管理思路统一。无论是农合办还是经办机构都是地方政府负责城乡居民医疗保险组织实施管理的经办单位，在管理理念和服务模式上都坚持以人为本，重点保障参保人员的医疗待遇，同时兼顾好定点医疗机构的服务补偿，而且费用结算办法也基本统一。五是信息网络化建设统一。目前，新农合和城居医保都建立和完善了信息管理系统，通过信息网络极大程度地方便了城乡居民的参保登记、申报缴费以及就医结算，增加了医疗保险运作的透明度。六是制度设计统一。《意见》和《方案》中都明确推进医疗保障制度建设必须达到人人都公平享受医疗保障，制度覆盖全体国民，可以满足多样化的基本医疗需求，制度设计符合大数法则，能够有效地分担风险，有力约束保障对象的就医行为和医疗机构的服务行为，在能够满足人民群众医疗需求的同时，有效地控制医疗费用增长，在提供医疗服务的过---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------7/14程中促进国民身体素质的提高。（二）不同点：一是筹资标准不同。导致参保积极性不同，新农合的筹资标准简单直观，不论是成年人还是未成年人都是一个缴费标准，在实际操作中便于农民群众理解和支持，而城镇居民的缴费标准多样，成年人的个人缴费远远高于新农合，且对低收入60岁以上的老人没有明确的界定标准（容易导致部分城镇居民钻政策漏洞），在实际工作中，城镇居民对政策的理解容易产生混淆。二是组织程度不同。导致两项制度的参合率高低不一。**市新农合的参保率高于居民医保，有城镇居民医保启动时间不长的原因外，还存在两个方面的原因：1、农民的组织程度远远高于城镇居民，农村的号召力大于居委会的号召力，在农村可以通过完善的基层组织把农民宣传发动组织起来，而城镇居民流动性强，而且没有政策要求强制参保，更多的依赖于居民的自我保障意识；2、新农合的财政比例相对较高，个人负担较低，每人年缴纳20元，而且还有18元要配置到个人帐户，实质上个人的缴费仅一年2元钱，而城镇居民中成年人一年需缴纳160元，个人帐户配