呃逆

呃逆Hiccup呃逆：胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉中呃呃连声，声短而频，令人不能自制的病证。呃逆俗称打嗝,古称哕,又称哕逆。它可单独偶然发生，亦可见于它病的兼证，呈连续性或间歇性发作。【概念】呃逆是一个复杂的反射形式，其特征是吸气肌肉的突然收缩，随之又因声门突然关闭而终止，从而产生特有的“呃逆”声音。脑干的呃逆中枢接收到来自中枢神经、迷走神经或膈神经的神经冲动，并通过多条神经协调向呼吸中枢、横膈（膈神经）、声门（迷走神经）、斜角肌（颈丛）及肋间肌（胸神经）发放冲动。1、病名唐宋以来，欬逆--哕病，或噫气--哕者。《景岳全书》：“哕者呃逆也，非欬逆也，欬逆者欬嗽之甚也,非呃逆也;干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非欬逆也。”2、病因病机《素问·宣明五气篇》“胃为气逆，为哕”《素问·口问篇》“谷入于胃，乃传之肺，……寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆于胃，而胃腑不受，复出于胃，故呃逆也。”阐明了呃逆的病位和病理机制。【沿革】《金匮要略·呕吐哕下利病》分：寒呃：“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”；虚热：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”；实热：“哕而腹满者，视其前后，知何部不利，利之愈。”《景岳全书·呃逆》：“虽其中寒热虚实亦有不同，然至呃之由，总由气逆，气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源，所以必由气也。”---阐明总由气逆之故。《脉因证治·呕吐哕》:“因胃中虚,膈上热,故哕。”---阐明与膈有密切关系。3．治法方面《灵枢·杂病篇》“哕，以草刺鼻，嚏而已；无息而立迎引之，立已；大惊之亦可已。”《内经》:取嚏及转移病人注意力止呃等.----至今对呃逆之轻病，仍有实用价值。《证治汇补》提出治疗法则。“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食滞者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而挟热者，当凉补”。4．预后方面《素问·保命全形论》“病深者，其声哕。”《济生方·呃逆》“大抵老人、虚人、久病之人及妇人产后，有此症者，皆是病深之候，非佳兆也。”《景岳全书》“轻易之呃，气顺则已，本不必治。唯屡呃为患，乃呃之甚者，……大有亏竭而然。然实逆不难治，而唯无气败绝者，乃最危之候也。”西医学中的单纯膈肌痉挛；其他某些疾病致膈肌痉挛，如胃肠神经官能症，胃炎、胃扩张、肝硬化以及尿毒症等所致的呃逆，均可参考本篇辨证治疗。【西医范围】导致良性、自限性呃逆的因素包括胃扩张（如碳酸饮料、吞气症、进食过多）、突然的温度变化（如冷饮或热饮、冷水浴）、饮酒和精神因素（如激动、紧张、大笑）。至少有100种以上的导致反复或持续性呃逆的原因已经被发现：反射性呃逆——膈肌或其邻近器官病变，肿瘤浸润、膈胸膜炎、纵膈肿瘤、食管肿瘤、急性心梗、胆囊炎、胃肠肿瘤等；中枢性呃逆——脑出血、脑肿瘤、脑梗塞等；代谢性呃逆——水电解质紊乱；精神性呃逆——多见于青年女性癔症病人或吸毒成瘾者。证候特征（一）喉间呃呃连声：声音短促，频频发出，病人不能自制。（二）轻重不一：轻者偶然发作，为时短暂，可自愈。重者屡屡发作，时间长，需治疗。（三）伴随症状：可见胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等。（四）诱因：饮食，情志因素居多。【病因病机】呃逆的病位在哪里？——膈中医认为，为什么会呃逆？——膈气机不畅（胃气上逆动膈）。哪些脏腑病变会导致膈气机不畅？——胃失和降、肺失肃降、肾不纳气（一）饮食不当偏食生冷、寒冷药物寒气蕴蓄于胃胃失和降辛热煎炒过用温补阳明腑实动膈（二）情志不和胃失和降肝木犯土痰浊恼怒抑郁肝气郁结津液失布动膈忧思伤脾气郁化火炼液《证治准绳》有“暴怒气逆痰”而发生呃逆的记载。（三）正气亏虚脾阳虚胃阳虚失于和降上逆动膈肾阳不足失于摄纳冲气上乘夹胃气耗伤胃阴夹胃气虚火动膈呃逆素体脾胃虚弱或久病大病后或劳倦过度热病之后误用吐下肺胃膈气机和降失调和谐肺失肃降膈间不畅胃失和降肝肾肝失调达肾不纳气呃逆病位：膈。与胃、肺、肾、肝有关。病机关键：胃失和降、胃气上逆动膈。病理性质：病理性质有虚实之分，实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证每由脾肾阳虚。或胃阴耗损等正虚气逆所致。本病之初以实证为主，日久则为虚实夹杂证或纯为虚证。病机转化决定于病邪性质和正气强弱。胃中寒冷，损伤阳气——→脾胃虚寒之证。胃中积热或肝郁化火，易损阴耗液——→胃阴亏虚。气郁、食滞、痰饮，脾失健运——→脾胃虚弱证。预后：急危重症及年老正虚患者可致元气衰败的危候。急危重症及年老正虚患者可致脾胃阳虚与胃阴亏虚，后期可致元气衰败，出现呃逆持续，呃声低微，气不得续的危候。主症：气逆上冲、喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制;伴随症：胸脘膈间不舒、嘈杂灼热、腹胀嗳气。同时注意：（1）单纯性：身体既往无疾病，则病情轻，预后好。（2）偶然性：由于饮酒、急食、大笑、遇寒得之，则不药而愈。（3）其他疾病：慢性疾病、久病、或其他危重疾病后期出现呃逆，呃声低沉断续，六脉沉浮，多属危候。诱因：受凉、饮食、情志等辅助检查：X线钡餐、内窥镜等，甚至肝肾功能、B超、CT有助诊断。【诊断】【鉴别诊断】主证与病机相同两者同属胃气上逆的表现不同干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。呃逆与干呕呃逆与嗳气相同不同病机特点主证呃逆两者同属胃气上逆的表现气从膈间上逆呃呃连声，声短而频，不能自制。嗳气胃气阻郁，气逆于上沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发☆辨证要点1、首先应分清是生理现象，还是病理反应。生理现象：一时性气逆而作呃逆，且无明显兼证者，属暂时生理现象，可不药而愈。病理反应：若呃逆持续性或反复发作者，兼证明显，或出现在其他急慢性病证过程中，可视为呃逆病证，需服药治疗才能止呃。【辨证论治】2、辨虚实寒热实证：呃逆初起，呃声响声有力，连续发作，脉多弦滑。虚证：呃声时断时续，气怯声低无力。若属阳虚者，可兼畏寒，食少便溏，腰膝酸软，手足欠温，甚则四肢厥冷。若为阴虚者，可见心烦不安，口干舌燥，脉细数等。寒证：呃声沉缓有力，得热则减，遇寒则甚，面清肢冷便溏，舌苔白润。热证：呃声高亢，面赤，口臭烦渴，溺赤便秘。3、辨危候。辨病深临危，老年正虚、重证后期、急危患者之呃逆持续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危候。☆治疗原则理气和胃、降逆平呃分别施以温中祛寒、清泄降热以及补中益气、降逆和胃或生津养胃之法。危重病患者，以救胃气为急。主症：呃声沉缓有力。兼次症：得热则减，遇寒愈甚，或膈间及胃脘不舒，纳差，口淡而不渴，甚者面青肢冷，或过食生冷、寒凉史，或在受凉后发病。舌脉：舌质淡，舌苔白或白滑；脉多迟缓。治法：温中散寒，降逆止呃。方药：丁香散加减☆分证论治⒈胃寒气逆加减：寒气较重,脘腹胀痛——加吴萸、肉桂、乌药散寒降逆；寒凝食滞,脘闷嗳腐——莱菔子.半夏.槟榔行气降逆导滞；寒凝气滞,脘腹痞满——枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞；气逆较甚,呃逆频作——加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。还可辨证选用丁香柿蒂散、橘皮汤等。⒈胃寒气逆主症：呃声壮实有力。兼次症：嗳腐吞酸，酸腐之味随呃而出，脘腹胀满，进食加重，吐后则舒，大便不爽。舌脉：舌质淡，舌苔厚腻；脉多滑。治法：消食导滞，降逆止呃。方药：保和丸加减2.饮食停滞证加减：因肉食而呃者，重用山楂；因米食而呃者，加谷芽；因面食而呃者，重用莱菔子，加麦芽；因酒食而呃者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因鱼、蟹食而呃者，加苏叶、生姜；因豆制品而呃者，加生萝卜汁；食积而脾虚者，加党参、白术、内金。2.饮食停滞证3、胃火上逆主症：呃声洪亮，冲逆而出。兼次症：口臭烦渴,喜冷饮,小便短赤,大便秘结。舌脉：舌红，苔黄或黄燥；滑数。治法：清热和胃，降逆止呃。方药：竹叶石膏汤加减。加减：腑气不通，痞满便秘——合用小承气汤通腑泻热；胸膈烦热，大便秘结——可用凉膈散以攻下泻热。3、胃火上逆4、气机郁滞主症：呃逆连声，胸胁胀满，常因情志不畅而诱发或加重。兼次症：肠鸣矢气，脘腹胀满，嗳气纳减；舌脉：舌苔薄白；脉弦。治法：顺气解郁，降逆止呃方药：五磨饮子加丁香、柿蒂加减：肝郁明显——加川楝子、郁金疏肝解郁；心烦口苦,气郁化热——加栀子、黄连泄肝和胃；气逆痰阻,昏眩恶心——可用旋覆代赭汤合二陈汤化裁以顺气降逆，化痰和胃；气滞日久夹瘀——可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。4、气机郁滞主症：呃逆连声，多因饮冷而诱发兼次症：或呼吸不利；或恶心嗳气，头晕目眩，纳差；或形体肥胖，平时多痰。舌象：舌苔薄腻。脉象：弦滑。治法：理气化痰，降逆止呃方药：旋覆代赭汤旋覆花下气消痰；代赭石重镇降逆为主药；法夏、生姜化痰和胃；人参、甘草、大枣扶正益胃。5、痰饮内阻6、脾胃阳虚主症：呃声低沉无力，气不得续。兼次症：面色苍白，手足不温，食少困倦，泛吐清水，或见腰膝无力，便溏久泻。舌脉：舌淡或淡胖，边有齿痕，苔白润；沉细弱。治法：温补脾胃，和中降逆方药：理中丸加白豆蔻、丁香加减：嗳腐吞酸,夹有食滞——加神曲、麦芽消食导滞；脘腹胀满、脾虚气滞——加法夏、陈皮理气化浊；呃声难续,气短乏力——可用补中益气汤以升提中气；病久肾阳亏虚,肾失摄纳——可用肾气丸以温肾助阳。还可辨证选用附子理中丸、香砂六君子汤等。6、脾胃阳虚7、胃阴不足主症：呃声短促，口干舌燥。兼次症：烦渴，不思饮食，或食后饱胀，大便干结。舌脉：舌质红而干或有裂纹，舌苔少而干；细数。治法：益气养阴，和胃止呃。方药：益胃汤加减。加减：咽喉不利——加竹茹、石斛以养阴清热；神疲乏力——加党参或西洋参、山药以益气生津；久病胃虚兼热——合用竹茹汤补虚清热、理气降逆；日久及肾——可用大补阴丸加减以滋养肝肾之阴。7、胃阴不足【预防调护】一、情志：保持精神舒畅，避免暴怒、过喜等不良情志刺激。二、起居：注意寒温适宜，避免外邪侵袭。三、饮食：宜清淡饮食，忌吃生冷、辛辣、肥腻之食，避免饥饱无常，发作时应进食易消化食物。【结语】呃逆以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主症。病因有饮食不节，情志不遂，正气虚弱等。发病在膈，与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑病变有关，基本病机为胃气失降、上逆动膈。治疗以理气和胃、降逆平呃为原则，应分清寒热虚实，在辨证论治的同时，适加降逆止呃之品，以标本兼治。若在一些急、慢性疾病的严重阶段出现呃逆不止，往往是胃气衰败的危象，预后不佳，应以警惕。【临证备要】一、辩病论治与辨证论治相结合呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，故治疗以理气和胃、降逆止呃为基本治法，选用柿蒂、丁香、制半夏、竹茹、旋覆花等。肺气宣通影响胃气和降，故宣通肺气也是胃气得以和降的保证，遣方时可加入桔梗、枇杷叶、杏仁之品。然临床施治，更应辨证求因，针对不同病因病机而治。因寒邪蕴蓄者，当温中散寒；因燥热内盛者，当清其燥热；因气郁痰阻者，当理气开郁除痰；因脾胃虚弱者，当补其脾胃。若由饮食不当所致者，当调其饮食，宜进清淡、易消化饮食，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常；由外邪所致者，当注意起居有常，避免外邪侵袭；由情志不遂所致者，当畅其情志，避免过喜、暴怒等精神刺激；由久病体虚所致者，当扶正补虚，同时积极治疗原发病。二、顽固性呃逆的治疗注重理气活血气行则血行，气滞则血瘀。久患呃逆不愈，当属气机不畅日久，久病入络，血行瘀阻，气滞血瘀之证。故治疗除理气和胃、降逆止呃之外，当结合应用活血化瘀之法，调理气血，使血行气顺，膈间快利，呃逆自止，临证以血府逐瘀汤加减，可加祛风通络之品，如干地龙、庶虫等，尤适合中风合并呃逆者。【临证备要】三、除药物治疗外，宜结合穴位按压、注射、针灸等呃逆一证，病情轻重差别极大。轻者只需简单处理，如指压内关、合谷、人迎等，可不药而愈；持续性或反复发作者，也可配合穴位注射、针灸治疗，如足三里穴位注射、中脘、膈俞、内关针灸。【临证备要】【其他疗法】一、单方、验方（1）诸气呃噫，橘皮二两去穰，水一升，煎五合，顿服，或加枳壳尤良。（2）柿蒂9克，水煎服，治呢逆。（3）柿蒂7个，烧，存性，研末，酒调服，亦可用柿