爱爱医资源-协和医科大学心电图详解

常见心电图诊断心律失常激动起源异常协和基础教研室三、窦性心律及窦性心律失常（一）正常窦性心律1、符合窦性心律条件：①每个QRS波前都有相关P波②P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置③P-R≥0.12s2、同一导联P~P间距相差0.12s。3、心率：60~100次/min。（一）激动起源异常1、窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止。2、异位心律失常：⑴主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤动。⑵被动性：逸搏、逸搏心律。（二）激动传导异常1、传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。2、传导途径异常：预激综合征一、心律失常分类每个QRS波前都有相关P波P波：I、II、aVF、V2~V6直立，aVR倒置；P-R间期：0.14s同一导联P-P间距相差：0.08s；心率：72次/分正常窦性心电图（二）窦性心律失常1、窦性心动过速（1）符合窦性心律条件;（2）心率100次/min心率104次/分2、窦性心动过缓（1）符合窦性心律条件（2）心率60次/minII心率：43次/分3、窦性心律不齐（1）符合窦性心律条件（2）同一导联中最长与最短P-P间期相差0.12sII0.68s1.12s同一导联P-P间期相差：1.12-0.68=0.44s4、窦性静止（1）符合窦性心律条件（2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期(1.5s)（3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系2.6s1.1s四、异位心律失常（一）期前收缩又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。偶发早搏：5次/min或30次/h频发早搏：≥5次/min或≥30次/h二联律：1个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上三联律：2个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上联律间期与代偿间歇联律间期代偿间歇•联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。•代偿间歇：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。代偿间歇代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇﹤2个正常心动周期代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期联律间期代偿间歇1、房性早搏（1）提前出现P’波,其形态与窦性P波不同;（2）P’-R间期0.12s;（3）P’波后QRS波群呈室上性;（4）代偿间歇不完全P’IIV11.68s1.60s0.6s提前出现的P’波与窦性P不同P’-R间期:0.16sP’波后ORS波呈室上性代偿间歇不完全房性早搏2、房室交界性早搏1)提前出现的QRS波群呈室上性；2)逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波之前（P”-R0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P”0.20s)，或埋藏于QRS波之中；3)代偿间歇多数完全。P”0.92s1.84s提前出现的QRS波群呈室上型其前可见逆行P”波,P”-R间期:0.10s代偿间歇完全3、室性早搏心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的心室搏动，称室性早搏。（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波（2）QRS时间≥0.12s（3）T波与QRS波群主波方向相反（4）代偿间歇完全IIIII2.0s2.0s提前出现宽大畸形QRS波其前无P波QRS时间:0.14sT波与QRS主波方向相反代偿间歇完全室性早搏单源性室性早搏成对出现的室性早搏短阵室性心动过速（二）阵发性心动过速•在早搏的基础上如果异位起搏点兴奋性进一步增强，连续出现3次以上的早搏，即称为阵发性心动过速。•根据异位冲动起源部位不同，分为房性、房室交界性和室性心动过速，前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速（PSVT）。1、阵发性室上性心动过速(PSVT)（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）频率160~250次/min；（3）心律绝对整齐。心室率：214次/分2、阵发性室性心动过速（1）连续3个或3个以上的室性早搏；（2）频率140~200次/min；（3）心律可略有不齐；（4）房室分离（P波与QRS波群无关,且其频率慢于QRS频率）（三）扑动与颤动•较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。•根据发生部位及机制的不同，可分为心房扑动、心房颤动、心室扑动和心室颤动。1、心房扑动是心房内形成环行激动所致。•P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（F波）•心房率250~350次/min•QRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐•T波在多数导联不能明视2、心房颤动1)P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（f波）；2)心房率为350~600次/min；3)QRS波群多呈室上性，心室律绝对不整齐；4)T波在多数导联不能明视。3、心室扑动是心室肌内形成环行激动所致1)P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的大振幅波；2)室性频率约为250次/min。4、心室颤动是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤1)P-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波；2)频率为200~500次/min。一度房室传导阻滞P-R间期0．20s每个P波后均有QRS波群二度房室传导阻滞有部分心房冲动不能传到心室，引起心室漏搏二度房室传导阻滞为I型(文氏现象或莫氏I型)Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)。I型阻滞比较常见，多为暂时性．Ⅱ型阻滞较为少见，但多为持久性。二度I型房室传导阻滞P-R间期在相继的心搏中逐渐延长，R—R间隔逐渐缩短，直至P波不能传入心室发生心室漏搏，漏搏后的第一次P-R间期缩短。如此周而复始，形成3：2、4：3或5：4的房室传导比例的阻滞。二度Ⅱ型房室传导阻滞P-R间期固定不变，但可以延长或在正常范围内。每隔I、2或3个P波后有1次QRS波群脱漏，因而分别称之为2：l、3：2、4：3房室传导阻滞。三度房室传导阻滞★P—P和R—R间隔各有其固定的规律，但两者之间毫无关系，P波的频率较QRS波群频率快。★心室率慢而规则，心室起搏点如在房室束分叉以上，QRS波群形态正常，室率40~60次/min；如在房室束分叉以下，QRS波群增宽畸形，室率常在40次／min以下快速性心律失常的处理•室上性心动过速阵发性房性心动过速阵发性室上性心动过速快室率房扑、房颤等•室性心动过速室上性心动过速的处理•兴奋迷走神经机械刺激：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球兴奋迷走神经的药物：新斯的明升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林）室上性心动过速的处理•抗心律失常药物异搏定（维拉帕米）5～10mg/次可达龙（胺碘酮）5—10mg/kg或150mg/次心律平（普罗帕酮，悦复隆）70～140mg/次，短期内剂量不超过210mg合心爽针（硫氮卓酮）10mg/次胺碘酮(可达龙)的药理特性•抗交感神经作用•抗缺血性室性心律失常作用•抗肾上腺素能受体作用•无或轻微的负性肌力作用室上性心动过速的处理•洋地黄制剂西地兰0.4～0.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg。•同步直流电击复律功率为50～200焦耳。注意有洋地黄中毒者不宜用。室性心动过速的处理•需紧急处理，争取在最短期内控制发作•在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡•阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用50～100mg静脉推注，必要时重复2—3次；以后以1～4mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。对特殊的阵发性室性心动过速可用异搏定治疗室性心动过速的处理•其他的药物治疗普鲁卡因酰胺，总量不超过1—2g/日苯妥英钠250mg用20—40ml注射用水稀释，缓慢静脉注射（不少于5分钟），适用于洋地黄中毒者溴苄胺250mg静脉注射也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。室性心动过速的处理•室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为150—300焦耳。室扑、室颤可用电击除颤功率为200～360焦耳，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素1—5mg静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。•必要时可行急诊介入消融术。室性心动过速的处理•洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时，可先用25%硫酸镁10—20ml静脉推注，然后用10%氯化钾20ml，加25%硫酸镁10ml和生理盐水20ml，在2小时内微泵泵入。缓慢性心律失常的处理•病因治疗•单纯窦性心动过缓者，可用阿托品1—2mg治疗，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理•病窦综合征和Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品1—2mg或异丙肾上腺素0.5—1.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。急性心律失常的介入治疗•临时心脏起搏器•急诊射频消融术临时心脏起搏器适应症•症状性Ⅱ—Ⅲ度A-VB，心室逸搏频率，特别是急性心肌缺血或重症心肌炎时。•药物中毒、电解质紊乱等引起的症状性心动过缓、窦性停搏及Ⅱ—Ⅲ度A-VB。•心脏术后Ⅱ—Ⅲ度A-VB。•对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或室速临时心脏起搏器适应症•急性前壁心梗合并Ⅲ度A-VB，Ⅱ度Ⅱ型A-VB或新近发生的双束支阻滞，即使无心动过缓的症状，也应立即预防性安装临时起搏。•急性下壁心梗伴有症状性Ⅲ度、Ⅱ度A-VB•重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束支阻滞、不完全三束支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者，应预防性安装临时起搏。临时心脏起搏器•临时起搏类型•临时起搏方法•临时起搏的安放起搏阈值一般应小于1mA起搏输出电压通常为阈值的2-3倍起搏频率心室起搏感知阈值一般设为2-5MV•临时起搏器放置后的护理心电监护观察起搏与感知功能是否正常固定护理换敷料避免使用抗凝剂防治感染急诊射频消融（RFCA）适应症•反复发作PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或已出现心功能不全者•孕妇伴反复发作PSVT，经食道调搏不能终止或虽能终止但不能维持窦性心律者急诊射频消融（RFCA）适应症•显性预激伴房颤，经电复律或药物处理后仍反复出现极快频率的宽QRS波心动过速（即AF伴旁路前传）•反复出现PSVT，PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者