心电图学

重庆医科大学北碚附属医院诊断学教研室课件LOGO掌握正常心电图各波段的组成、命名和正常值。2熟悉几种常见异常心电图的特征、心律失常、传导异常、心肌梗塞。3了解心电图检查的临床应用范围及意义。第一节临床心电学的基本知识心电图的概念心电图（electrocardiogram，ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心电图的概念一、心电图产生原理膜外电荷（+）=膜内电荷（-）静息状态产生电位差，形成电流受到阈刺激膜外电荷（-）=膜内电荷（+）除极完毕产生电位差，形成电流复极过程复极完毕，回到静息状态一、心电图产生原理全部心肌的电活动心肌电活动按”合力”加减原理，若干向量相加形成一个综合向量，体表记录的是全部心肌细胞电位变化的综合向量，因此该向量是立体的综合向量。一、心电图产生原理心脏电位强度的影响因素：心肌细胞的数量、厚度（↑）探测电极与心肌细胞的距离（↓）探测电极与心肌细胞的角度（↓）二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）组成：四个波（P,QRS,T,U波）两个间期（PR,QT间期）一个段（ST段）二、心电图各个波段的组成与命名正常心电活动的顺序:窦房结房室结左右束支普肯耶纤维二、心电图各个波段的组成与命名二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）P波：最早出现振幅较小的波，反映心房除极过程。二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）QRS波群：振幅最大，心室除极的全过程。二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）T波：QRS波后的波，反映心室快速复极。U波：T波后的波，反映心室的后继电位。二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）P-R间期:自心房开始除极至心房复极完毕的时间。P-R段：反应心房的复极过程。二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）Q-T间期：为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）ST段：心室缓慢复极。二、心电图各个波段的组成与命名（掌握）QRS波群命名：R波：首先出现的正向波Q波：R波前的负向波S波：R波后的负向波R’波：S波后出现的正向波S’波：R’波后出现的负向波QRS波群命名：三、心电图导联体系定义：在人体相应部位放置电极，通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，是记录心电图的电路连接方法。目前采纳的国际通用导联体系，分为6个肢体导联和6个胸导联，称为常规12导联体系。三、心电图导联体系肢体导联（反应额面的心电变化）包括双极肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。三、心电图导联体系胸导联:V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：V2与V4连接线的中点V4：左锁骨中线与第5肋间相交处V5：左腋前线与第5肋间相交处V6左腋中线与第5肋间相交处三、心电图导联体系三、心电图导联体系代表正后壁V7，V8，V9：V7：左腋后线V4水平处V8：左肩胛线V4水平处V9：左脊旁线V4水平处代表右心室V3R，V4R，V5R:V3R：右胸与V3对称处V4R：右胸与V4对称处V5R：右胸与V5对称处思考：心电图的波段由哪些组成？心电图的导联体系有多少个，分别有哪些？第二节心电图的测量和正常数据一心电图测量心电图描记在特殊的记录纸上.心电图记录纸由纵线和横线划分成为1mm2的小方格。纸速25mm/s,每横格1/25＝0.04s,标准电压1mV=10mm,每纵格0.1mV.1、各波段时间和振幅的测量测量原则：波形的时间（宽度）：自波形起点的内缘测量至波形终点的内缘。波形的振幅（高度）：正向波：以基线的上缘至波形顶点之间的垂直距离。负向波：以基线的下缘至波形底端之间的垂直距离。2、心率的测定心率=60/RR(或PP)间期秒数正常心率范围60-100次/分。3、平均心电轴概念:心室除极过程中全部瞬间向量的综合，说明心室在除极过程这一总时间的平均电势方向和强度。3、平均心电轴范围:正常：‐30°━﹢90°左偏：‐30°━‐90°右偏：﹢90°━﹢180°3、平均心电轴测定方法：目测I和III导联QRS波的主波方向。（尖对尖向右偏，角对角向左偏）二、正常心电图波形特点及正常值（掌握）1P波意义：代表心房除极的电位变化形态：钝圆形方向：I,II,aVF,V4-V6向上，aVR导联向下。时间:≤0.12s振幅:肢导0.25mV,胸导0.2mV二、正常心电图波形特点及正常值2PR间期意义:心房开始除极至心室开始除极的时间。时间：0.12-0.20s。二、正常心电图波形特点及正常值3QRS波群意义：代表心室除极的电位变化时间：＜0.12s振幅：RＶ1＜1.0mVRaVR＜0.5mVRV5＜2.5mVRI＜１.5mVRaVL＜1.2mVRaVF＜2.0mV二、正常心电图波形特点及正常值QRS波型：一般规律肢导：I,II主波向上aVR主波向下胸导：V1—V6的R波逐渐增高，S波逐渐变小V1：R/S1V5：R/S1V3,V4：R波S波振幅大体相等二、正常心电图波形特点及正常值肢导联低电压：肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）0.5mV胸导联低电压：胸导联QRS波群振幅0.8mV二、正常心电图波形特点及正常值4Q波：除aVR导联外，时间0.04s，振幅同导联中R波的1/4。反之称为病理性Q波二、正常心电图波形特点及正常值5ST段意义：心室缓慢复极，为一等电位线。下移：0.05mV(任何导联)上抬：0.3mV(V1-V2)0.5mV(V3)0.1mV(V4-V6及肢体导联)四、正常心电图波形特点及正常值6J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点二、正常心电图波形特点及正常值7T波：意义：心室快速复极方向：与主波方向一致，I,II,V4-V6向上aVR向下。振幅：不低于同导联R波的1/10。二、正常心电图波形特点及正常值8QT间期意义：心室除极和复极的全过程。时间：0.32-0.44s二、正常心电图波形特点及正常值9U波T波后0.02-0.04s，方向与T波方向一致，心室后继电位。V3，V4导联显著。U波明显增高常见于低血钾。思考：1、心电图纸上每一横格和纵格各代表什么？2、正常心率的范围？3、P波，QRS波，P-R间期，Q-T间期的时限分别是多少？4、P波，QRS波的振幅是多少？5、ST段上抬，下移的标准是什么？第三节心房心室肥大房室肥大对心电活动的影响电压增高（振幅增高）心电活动时间延长（波形增宽）心肌复极顺序的改变（ST-T改变）一、右房肥大特点：P波振幅增高时间不变（肺型“P”波）II,III,aVF≥0.25mVV1的P波≥0.15mVV1的P波的算术和≥0.2mV(双向)一、右房肥大二、左房肥大特点：P波仅时间延长。（二尖瓣型P波）I,II,aVL≥0.12sI,II,aVL可呈双峰，峰间距≥0.04sV1的P波双向（先正后负),P波终末电势Ptfv1（绝对值）≥0.04mm.sP波时间与PR段时间之比1.6二、左房肥大三、双心房肥大特点：P波振幅增高且时间延长P波增宽≥0.12s，其振幅≥0.25mV。V1的P波高大双相,上下振幅均超过正常范围。心室肥大原理：心肌纤维增粗、增大→高电压心壁增厚、扩大，致激动时间延长→QRS波宽心壁肥厚、劳损，供血不足，复极异常→ST-T改变四、左心室肥大心电图特征：1电压增高：胸导联：Rv5或Rv6＞2.5mV;Rv5+Sv1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）肢体导联：RⅠ＞1.5mV,RaVL＞1.2mV,RaVF＞2.0mVRI+SIII＞2.5mV2电轴左偏3QRS波群时间延长到0.1-0.11s4继发性ST-T改变（心肌劳损）四、左心室肥大五、右室肥大心电图特点：1RV1/SV1≥1，RV5/SV5≤12Rv1+Sv5＞1.05mV;RaVR≥0.5mV3电轴右偏≥+90°4右胸导联（V1，V2）继发性ST-T改变。五、右室肥大第四节心肌缺血与ST-T异常改变一、心肌缺血的心电图类型心肌缺血时根据程度不同发生缺血和损伤，主要影响心肌的复极过程。1缺血型改变：T波的变化2损伤型改变：ST段的改变1、缺血型改变心内膜下心肌缺血：相应导联出现高大直立的T波心外膜下心肌缺血：相应导联出现倒置的T波2、损伤型改变心内膜下心肌损伤：ST段压低心外膜下心肌损伤：ST段抬高二、缺血型ST、T波改变的临床意义发作时ST段压低≥0.1mV和或T波倒置，见于心绞痛发作时ST段抬高伴T波高耸见于变异型心绞痛持续出现的T波倒置见于慢性冠心病、心肌梗塞演变期排除其他引起ST-T改变的因素。第五节心肌梗死一、心肌梗死三种基本图形1“缺血型”T波改变2“损伤型”ST段改变3“坏死型”Q波改变一、心肌梗死三种基本图形1“缺血型”T波改变最早出现。心内膜下缺血T波高耸，心外膜下缺血T波倒置。一、心肌梗死三种基本图形2“损伤型”ST段改变提示缺血加重，面向损伤导联ST段抬高。一、心肌梗死三种基本图形3“坏死型”Q波改变细胞变性坏死的标志。面向坏死区的导联出现异常Q波（时间≥0.04s，振幅≥¼R）或者呈QS波一、心肌梗死三种基本图形常见的“损伤型”ST段抬高的形态二、急性心肌梗死图形的演变（4个期）1超急性期（超急性损伤期），数分钟内高耸T波ST段斜型抬高Q波未形成二、急性心肌梗死图形的演变2急性期：数小时或数日。病理性Q波出现ST段抬高T波直立或开始倒置二、急性心肌梗死图形的演变3近期（亚急性期）：数周至数月坏死型Q波持续存在。ST段恢复至基线T波倒置由深变浅，二、急性心肌梗死图形的演变4陈旧期（愈合期）：3-6月坏死型的Q波残留ST-T恢复正常，T波正常或双向或倒置。三、心肌梗死的定位方法（１）前间壁：V1、V2、V3；（２）前壁：V3、V4、（V5）；（３）侧壁：V5、V6（前侧壁）、Ⅰ、aVL；（４）高侧壁：Ⅰ、aVL；（５）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF；（６）正后壁：V7、V8、V9。此外V1、V2呈R波升高，ST段压低及T波增高；（7）广泛前壁：V1-V6；四、心肌梗死的不典型图形改变Q波型和非Q波型心肌梗死只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律型演变，但不出现异常Q波。多见于多支冠状动脉病变，此外多部位，梗死范围广或局限或位于记录盲区均可发生。四、心肌梗死的不典型图形改变ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死结合临床病史并注意排除其他原因引起的ST段改变，及时救治。五、心肌梗死的鉴别诊断单纯ST段抬高还见于急性心包炎，变异型心绞痛，室壁瘤，早期复极综合征。异常Q波不一定都提示为心肌梗死。所以应结合病史，其他检查资料，并具有一定的急性心肌梗死的演变规律才可诊断。第六节心律失常分类（按形成原因分类）窦性心律失常：过速、过缓、停搏、不齐心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律被动性：逸搏与逸搏心律早搏主动性扑动与颤动生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞室内传导阻滞(左、右束支,分支)传导途径异常：预激综合征窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）非阵发性与阵发性心动过速一、窦性心律及窦性心律失常1、窦性心律的心电图特征（1）Ｐ波的形态表明激动来自窦房结；Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6直立，aVR倒置⑵Ｐ波规律地出现，Ｐ－Ｒ间期≥0.12秒；⑶频率为60-100次／分。２窦性心动过速•窦性心律的频率在成人100次／min称为窦性心动过速３窦性心动过缓•窦性心律的频率60次／min，称为窦性心动过缓。４窦性心律不齐在同一导联上PP间期差异＞0.12s。5窦性停搏亦称窦性静止，表现为一个显著延长的Ｐ－Ｐ间期，其长度与正常的Ｐ－Ｐ间期无倍数关系。6病态窦房结综合征持续的窦性心动过缓，心率＜50次/分，且不易用阿托品等药物纠正窦性停搏或窦房阻滞在显著窦性心动过缓的基础上，常出现快速心律失常（房速，房扑，房颤等），又称快慢综合征、6病态窦房结综合征若同时累及房室交界区可出现房室传导障碍，