10-上肢-腕和手

局部解剖学手和腕部的局部解剖与操作一、腕部的表面解剖三条腕横纹：腕近侧纹、腕中纹、腕远侧纹三条肌腱隆起：桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、尺侧腕屈肌腱●桡动脉——桡侧腕屈肌腱桡侧●正中神经——桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间●尺动脉——尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间●尺神经——尺侧腕屈肌与指深屈肌之间解剖学“鼻烟窝”anatomicalsnuffbox•位置：位于手背外侧部的浅凹。•境界：桡侧界为拇长展肌腱(1)和拇短伸肌腱(2)；尺侧界为拇长伸肌腱(3)；近侧界为桡骨茎突；窝底为手舟骨和大多角骨。•内容：有桡动脉通过（在鼻烟壶可触及桡动脉搏动）。拇长伸肌腱拇短伸肌腱拇长展肌●手背肌腱隆起桡骨背侧结节或Lister结节桡骨下端lowerextremityofradius腕腕前区腕后区浅层结构深层结构前臂血管、神经、肌腱的穿经之处腕（一）腕前区1浅层结构2深层结构(1)腕掌侧韧带(2)屈肌支持带(3)尺侧腕管(4)腕管(5)桡侧腕管(6)掌长肌腱腕前区深筋膜增厚形成：腕掌侧韧带屈肌支持带（腕横韧带）尺侧腕管（腕掌侧韧带远侧部与屈肌支持带之间的间隙，有尺神经、尺动、静脉）桡侧腕管(屈肌支持带分两层，桡侧腕屈肌腱通过）1、腕掌侧韧带腕部深筋膜浅层，腕横纹深面，两侧与腕背侧的伸肌支持带延续。★覆盖前臂前群肌腱2、腕横韧带（屈肌支持带）腕部深筋膜深层；腕掌侧韧带的远侧深面；（1）尺侧端：豌豆骨、钩骨钩（2）桡侧端：手舟骨、大多角骨结节3、尺侧腕管腕横韧带尺侧腕掌侧韧带远侧内容物：尺N、A、V4、桡侧腕管腕横韧带桡侧双层包绕桡侧腕骨内容物：桡侧腕屈肌腱屈肌支持带的毗邻关系•屈肌支持带浅面的结构:掌长肌腱尺神经尺动脉•穿过屈肌支持带的结构:桡侧腕屈肌腱•屈肌支持带深面的结构:腕管腕管：由腕横韧带和深面的腕骨沟围成。通过的结构①指浅、深屈肌腱②拇长屈肌腱③正中神经④桡侧囊（拇长屈肌腱鞘）⑤尺侧囊（屈肌总腱鞘）桡侧腕管◆尺侧囊——屈肌总腱鞘包绕指浅、深屈肌腱通向小指指滑膜鞘◆桡侧囊——拇长屈肌腱鞘包绕拇长屈肌腱通向拇指指滑膜鞘拇长屈肌腱鞘（桡侧囊）屈肌总腱鞘（尺侧囊）指屈肌腱鞘小指屈肌腱鞘临床意义：腕管综合征“管小物大”6、桡动脉在肱桡肌与桡侧腕屈肌之间；桡骨茎突水平发出掌浅支。7、掌长肌腱入手掌延续为掌腱膜。（二）腕后区1浅层结构2深层结构（1）伸肌支持带又名腕背侧韧带（2）腕伸肌腱（3）鼻烟窝腕后区一、浅层结构皮肤薄、浅筋膜松弛手背静脉网尺神经手背支（二）深层结构①②③④⑤⑥伸肌支持带5个纤维隔6个骨纤维管1拇长展肌拇短伸肌腱鞘2桡侧腕短、长伸肌腱鞘3拇长伸肌腱鞘4指伸肌及示指伸肌腱鞘5小指伸肌腱鞘6尺侧腕伸肌腱鞘radiusulna手部的分区手掌palm手背dorsumofhand手指finger手掌一、浅层结构二、深层结构1、深筋膜2、骨筋膜鞘3、筋膜间隙4、手部肌5、掌浅\深弓（一）浅层结构SuperficialStructures•皮肤•浅筋膜•皮神经•掌短肌浅血管浅淋巴皮神经掌短肌手掌深层结构1深筋膜分为浅深两层。（1）浅层1）掌腱膜2）鱼际筋膜3）小鱼际筋膜（2）深层1）骨间掌侧筋膜2）拇收肌筋膜掌腱膜呈三角形，近端掌长肌腱相续，远端附于指腱鞘。◆掌腱膜纵横行纤维2层组成；掌浅弓和指浅屈肌腱浅面；尖——连掌长肌腱远侧——4束纵行纤维（2-5指末节指骨底）◆指蹼间隙深层横行纤维与远端4束纵行纤维围成。指蹼间隙（构成、内容、相通）指蹼间隙–定义：在掌骨头处，掌腱膜深层的横行纤维与其向远端发出的4束纵行纤维之间，围成三个纤维间隙，称之。–内容：大量脂肪、指血管、指神经和蚓状肌腱。–交通：是手掌、手背和手指的掌、背侧之间的通道。骨筋膜鞘掌腱膜向深面第1掌骨和第5掌骨处分别发出掌外侧肌间隔和掌内侧肌间隔，在手掌形成3个骨筋膜鞘。–外侧鞘：即鱼际鞘–中间鞘：–内侧鞘：即小鱼际鞘骨筋膜鞘及其内容外侧鞘：由鱼际筋膜、外侧肌间隔和第1掌骨围成。内容：①鱼际肌（拇收肌除外）②拇长屈肌腱及腱鞘③拇指的血管神经中间鞘：由掌腱膜、内、外侧肌间隔、骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜围成。内容：①指浅、深屈肌的8条肌腱②4条蚓状肌③尺侧囊④掌浅弓⑤手指血管神经⑥掌筋膜间隙内侧鞘：小鱼际筋膜、内侧肌间隔和第5掌骨围成。内容：①小鱼际肌②小指的血管神经小指展肌小指短屈肌小指对掌肌3.筋膜间隙手掌的筋膜间隙位于掌中间骨筋膜鞘的深部，内为疏松结缔组织，被掌中隔分为：掌中间隙鱼际间隙–掌中隔：连结与掌腱膜和骨间掌侧筋膜之间的纤维组织隔，包绕示指屈肌腱和第一蚓状肌后，附着于第3掌骨，将手掌筋膜间隙分隔为掌中间隙和鱼际间隙。筋膜间隙：掌中间隙、鱼际间隙位置境界相通位于第3、4、5屈指肌腱和第2～4蚓状肌与骨间掌侧筋膜之间，其内侧为内侧肌间隔，外侧为掌中隔。（1）掌中间隙通向：近端经腕管通前臂屈肌后间隙，远端经2、3、4蚓状肌管达第2、3、4指蹼间隙。临床意义：间隙感染时，应在第3、4掌骨小头间切口引流。（2）鱼际间隙位于掌中隔、拇收肌筋膜和外侧肌间隔之间。前内侧界为掌中隔、示指屈肌腱，第1蚓状肌、手掌血管神经。通向：近端为盲端；远端经第1蚓状肌管与食指背面相通。临床意义：感染时,切口引流部位应在第1指蹼处。（3）筋膜间隙的深面结构：深筋膜深层、拇收肌与骨间肌（拇收肌筋膜和骨间掌侧筋膜）手肌（1）手肌外侧群（鱼际）：拇短展肌拇短屈肌拇对掌肌拇收肌内侧群（小鱼际）：小指展肌小指短屈肌小指对掌肌4.手部肌中间群：蚓状肌（4块）4.手部肌中间群：骨间掌侧肌（3块）、骨间背侧肌（4块）手肌（2）中间群：蚓状肌(4)——屈2-5掌指关节，伸手指指骨间关节。骨间掌侧肌(3)——2、4、5指内收（向中指靠拢）骨间背侧肌(4)——2、4指外展（离开中指）骨间背侧肌血管与神经血管（1）掌浅弓（2）掌深弓神经（1）尺神经（2）正中神经掌浅弓掌深弓桡动脉的掌浅支尺动脉的终支桡动脉的终支尺动脉的掌深支3条指掌侧总A（2条指掌侧固有A）1条小指尺掌侧A3条掌心A•掌浅弓掌深弓手掌的层次•皮肤•浅筋膜•掌腱膜•掌浅弓及其分支•正中神经、尺神经浅支•指屈肌肌腱及屈肌总腱鞘•掌中间隙和鱼际间隙•骨间掌侧筋膜•掌深弓及其分支和尺神经深支•骨间肌和掌骨以掌心为例:掌心的层次结构①皮肤，②浅筋膜，③掌腱膜，④掌浅弓及其分支，⑤尺神经浅支及其分支、正中神经及其分支，⑥指浅、深屈肌腱和蚓状肌及其屈肌总腱鞘，⑦筋膜间隙，⑧骨间掌侧筋膜，⑨掌深弓及其分支、尺神经深支及其分支，⑩骨间肌及掌骨。三、手背(一)浅层结构皮肤skin浅筋膜superficialfascia手背静脉网dorsalvenousnetworkofhand尺神经手背支dorsalbranchofulnarnerve桡神经浅支superficialbranchofradialnerve手背深筋膜deepfasciaofdorsumofhand•浅层：手背腱膜•深层骨间背侧筋膜手背的筋膜间隙•手背皮下间隙•手背腱膜下间隙皮肤手背浅筋膜手背腱膜手背腱膜下间隙骨间背侧筋膜四、手指finger（一）浅层结构Superficialstructures•皮肤Skin•浅筋膜Superficialfascia•指髓间隙Pulpspace•血管神经Vesselsandnerves指髓间隙PulpSpace位置结构特点临床意义位于各指远节指骨远侧4/5段掌侧骨膜与皮肤之间。手指浅、深屈肌腱手指浅、深屈肌腱指伸肌腱与指背腱膜腱纤维鞘腱滑膜鞘腱系膜腱纽FibrouslayerSynoviallayer2.指腱鞘tendinoussheathoffingers•小指屈肌腱滑膜鞘→屈肌总腱鞘（尺侧囊）•拇指屈肌滑膜腱鞘→拇长屈肌腱鞘（桡侧囊）屈肌腱鞘手部的腱滑膜鞘类型伸肌腱及其腱鞘复习思考题1腕管、鼻烟窝、指蹼间隙、指髓2鱼际间隙、掌中间隙四、手部操作步骤与要点手部皮肤切口•翻皮•显露鱼际筋膜、掌腱膜、小鱼际筋膜•解剖指璞间隙•切断掌腱膜远侧端、肌间隔、掌中隔，将掌腱膜连同掌长肌腱翻向近侧。•观察骨筋膜鞘、掌中隔、鱼际间隙和掌中间隙。•解剖尺神经、尺动脉及其分支•解剖掌浅弓及其分支•解剖正中神经及其分支•解剖腕管：修洁屈肌支持带，将其纵行切开，分离腕管内的结构。•解剖鱼际肌•解剖小鱼际肌•解剖蚓状肌•修洁掌深弓及其分支、尺神经深支•解剖手指掌侧面。尺骨头（1）headofulna尺骨茎突Styloidprocessofradius