全球首个帕金森病患者睡眠障碍的管理推荐专家共识

全球首个帕金森病患者睡眠障碍的管理推荐专家共识蒲公英医站发布时间：2019-3-08LiuCF,etal.ChinMedJ(Engl).2018Dec20;131(24):2976-2985.前言背景知识睡眠障碍是帕金森病(PD)最常见的非运动症状之一，影响全球约40-98%的PD患者。睡眠障碍通常会对PD患者的生活质量产生不良影响。尽管近期发表了3篇关于PD患者睡眠障碍的综述，但是对于PD患者睡眠障碍的治疗尚无一致的建议。基于现有的证据、临床经验和专家意见，为PD患者睡眠障碍的管理(失眠、日间过度嗜睡、快动眼睡眠行为障碍、不宁腿综合征和睡眠呼吸障碍)提供建议1失眠PD患者的总体失眠患病率为27-80%(LoddoG,etal.FrontNeurol2017;8:42.)，中国PD患者的失眠患病率为30.0-86.8%(HuangJ,etal.ParkinsonsDis2017;2017:4267353.)。与PD患者失眠相关的关键因素包括女性、PD病程、抑郁、焦虑等，这些可能与睡眠片段化有关。导致睡眠片段化的主要原因包括夜间运动功能障碍和夜尿(Falup-PecurariuC,etal.IntRevNeurobiol2017;133:719-42.)；此外部分PD治疗药物(如司来吉兰)可能会增加失眠的风险(LoddoG,etal.FrontNeurol2017;8:42.)。可通过采集临床病史、问卷调查、多导睡眠图(PSG)和体动记录仪对PD患者的失眠问题进行诊断(Falup-PecurariuC,etal.IntRevNeurobiol2017;133:719:42.)。若PD患者的失眠既非医源性失眠，也非PD运动并发症所致，则应考虑使用认知行为疗法，包括睡眠-觉醒卫生行为、刺激控制疗法、限眠疗法、放松疗法、认知技术等(LoddoG,etal.FrontNeurol2017;8:42.)。PD患者失眠症状的治疗推荐如表1。表1.PD患者失眠症状的治疗推荐结论总结专家推荐◆在治疗前，需对PD患者失眠的病因和亚型进行仔细评估。需根据明确的病因对PD伴失眠患者进行治疗(如运动不能和药物)。若失眠与夜间运动症状有关，应首选多巴胺能治疗药物[如多巴胺受体激动剂(罗替高汀贴片)、长效左旋多巴制剂(如信尼麦)和单胺氧化酶B抑制剂](专家意见)◆无论病因如何，认知行为疗法均为PD伴失眠患者的首选治疗方法(美国睡眠医学学会A级推荐)◆多巴胺受体激动剂(如罗替高汀/普拉克索/罗匹尼罗)、艾司佐匹克隆、褪黑素、雷沙吉兰、多塞平等均可用于PD患者失眠症状的治疗(基于循证证据)◆PD患者失眠症状的药物治疗包括针对失眠本身的治疗和PD疾病进展过程中的继发性失眠的治疗。针对PD患者失眠本身的治疗可参照获FDA批准的失眠治疗药物。若PD患者的夜间运动症状经优化治疗后失眠症状仍未获改善，可考虑使用治疗失眠的经典药物，如褪黑素等。抗抑郁药和抗焦虑药也可能改善PD患者的失眠(专家意见)2日间过度嗜睡(EDS)PD患者的总体EDS患病率为21-76%(Falup-PecurariuC,etal.IntRevNeurobiol2017;133:719:42.LoddoG,etal.FrontNeurol2017;8:42.)。中国PD患者的EDS患病率为13.2-46.9%(LouF,etal.ChinJClin2011;5:5567:72.)。PD患者EDS的病因包括睡眠-觉醒周期改变、多巴胺受体激动剂治疗的不良反应、夜间睡眠质量差、遗传因素、男性、病程、疾病分期、下视丘分泌素水平、苯二氮卓类药物、自主神经功能障碍、抑郁等(Falup-PecurariuC,etal.IntRevNeurobiol2017;133:719:42.)。可通过采集临床病史、Epworth嗜睡评估量表(ESS)、体动记录仪、PSG、日间多次睡眠潜伏期和觉醒测试对PD患者的EDS进行诊断。PD患者EDS的治疗推荐如表2。表2.PD患者EDS的治疗推荐结论总结专家推荐◆在治疗前，需根据病史判断EDS是否与药物、手术、夜间睡眠或其他继发性睡眠障碍有关(专家意见)◆若EDS与药物治疗有关，需降低剂量或停用相关治疗药物，包括具有抗组胺活性的安眠药、苯二氮卓类药物和其他具有镇静作用的抗抑郁药。调整多巴胺能治疗药物的使用时间和剂量可能改善EDS。左旋多巴联用司来吉兰可能减少EDS(专家意见)◆托莫西汀可用于伴EDS且同时合并抑郁症状PD患者的治疗。莫达非尼、腺苷受体拮抗剂(如咖啡因/伊曲茶碱)、羟丁酸钠、哌甲酯和pitolisant可能改善PD患者的EDS症状，但仍需大型随机对照双盲研究进一步证实(基于循证)◆认知行为疗法、光线疗法、重复经颅磁刺激和脑深部电刺激可能对PD患者的EDS有效(专家意见)3快动眼睡眠行为障碍(RBD)PD患者的总体RBD患病率为19-70%(Falup-PecurariuC,etal.IntRevNeurobiol2017;133:719:42.)，中国PD患者的RBD患病率为22.2-60.0%(LouF,etal.ChinJClin2011;5:5567:72.)。在PD中，RBD通常发生在运动症状之前。PD中RBD的发病机制包括侧嗅被盖核的退行性病变(其与抑制REM睡眠中的运动发生以及大细胞网状结构/足突核/脑桥网状结构的形成有关)、黑质纹状体多巴胺转运体数量减少(Falup-PecurariuC,etal.IntRevNeurobiol2017;133:719:42.)。可通过视频PSG、RBD-SQ、RBD-SS对PD患者的RBD进行诊断。PD患者RBD的治疗推荐如表3。表3.PD患者RBD的治疗推荐结论总结专家推荐◆对有可能诱发或加重RBD的药物，应尽可能减量、停用或换用其他替代药物(专家意见)◆对伴有伤害行为或潜在伤害行为的RBD患者，建立安全的睡眠环境是首要选择(专家意见)◆褪黑素可考虑作为伴RBDPD患者的首选治疗药物。多巴胺受体激动剂(如罗替高汀贴片和普拉克索)对PD患者的RBD症状可能有效(基于循证)◆氯硝西泮是治疗特发性RBD最有效的药物，但对伴RBDPD患者的疗效尚未得到充分验证。鉴于氯硝西泮可增加PD患者的跌倒风险，可考虑将氯硝西泮作为其他药物无效时的替代治疗药物(专家意见)4不宁腿综合征(RLS)PD患者的总体RLS患病率约为15%(LoddoG,etal.FrontNeurol2017;8:42.)，中国PD患者的RLS患病率为8.41-34.85%(LouF,etal.ChinJClin2011;5:5567:72.)。研究显示多巴胺能功能障碍可能与RLS存在非线性关系(LoddoG,etal.FrontNeurol2017;8:42.MocciaM,etal.Sleep2016;39:405-12.)。此外，缺铁和营养不良可能与PD患者的RLS有关(FereshtehnejadSM,etal.ActaNeurolScand2015;131:211:8.)。可通过视频PSG对PD患者的RLS进行诊断。对于伴RLS的PD患者，应注意监测其血浆铁蛋白水平：若血浆铁蛋白水平50-75μg/mL或转铁蛋白饱和度20%，建议口服补充铁剂；若口服铁剂无法耐受或存在禁忌，可考虑静脉注射铁剂。此外应尽可能停用可能加重RLS的药物，如抗多巴胺能药物、抗组胺药和抗抑郁药等(LoddoG,etal.FrontNeurol2017;8:42.)。PD患者RLS的治疗推荐如表4。表4.PD患者RLS的治疗推荐结论总结专家推荐◆RLS的治疗目标是采用安全有效的治疗方法，包括药物和非药物治疗，以缓解RLS症状，提高患者的生活质量◆应尽可能停用可能诱发或加重RLS症状的治疗药物(如抗多巴胺能药物)。对于PD合并RLS且同时存在继发性RLS病因的患者，如代谢性疾病、尿毒症、糖尿病、妊娠、三环类抗抑郁药、缺铁性贫血等，针对铁缺乏的治疗是一线治疗方案(专家意见)◆对于伴轻度RLS的PD患者，建议调整生活方式。为防止RLS症状加重，建议使用最低有效剂量的多巴胺能药物进行治疗，其中首选长效DAs(专家意见)◆强烈推荐伴RLS的PD患者使用多巴胺受体激动剂进行治疗(如罗替高汀贴片)(基于循证)◆α2δ钙通道配体可考虑用于伴RLSPD患者的治疗，其导致症状恶化的风险较小，但仍需进一步研究验证(专家意见)5睡眠呼吸障碍(SDB)单一的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)在PD患者中很少见(LoddoG,etal.FrontNeurol2017;8:42.)。PD患者的总体OSA患病率为20-60%。PD疾病本身可能参与了OSA的病理生理机制：PD患者的非自主性运动症状可能影响上呼吸道的肌肉结构，从而出现与上呼吸道系统梗阻相一致的肺活量异常；而且PD与自主神经系统功能障碍有关，可能对呼吸控制有影响；此外近期发表的研究表明OSA与PD患者的嗜睡和认知障碍有关、多巴胺激动剂可能增加PD患者的OSA风险(MeryVP,etal.Neurology2017;88:1120:8.HarmellAL,etal.SleepMed2016;21:28:34.ValkoPO,etal.PLoSOne2014;9:e100828.)。OSA患者的典型症状为频繁打鼾、突然觉醒和睡眠呼吸暂停等。PSG是OSA诊断的金标准。专家推荐◆PD患者SDB的治疗目标是减少发病频率和缓解SDB症状，从而改善SDB诱发的EDS、认知功能障碍和情感障碍(专家意见)◆PD患者SDB的一般治疗措施包括减肥、控制饮食和体重、适当锻炼、停止或减少喝酒和吸烟、慎用镇静催眠药物和其他诱发或加重SDB的药物(如氯硝西泮)、侧卧位睡眠、抬高床头、避免日间过度劳累等(专家意见)◆持续气道正压通气(CPAP)是PD患者SDB的首选治疗方案(专家意见)