流行性出血热

肾综合征出血热Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome浙医一院裘云庆（[e-mail])病毒性出血热viralhemorrhagicfever广泛流行于亚欧尤我国Europe,FarEast,China自然疫源性疾病(鼠传)Zoonosis,spreadbyrodents包括：我国的流行性出血热、俄罗斯的出血性肾炎，朝鲜出血热，欧州的流行性肾病和南斯拉夫的流行性肾炎等。1982年WHO：统称为肾综合征出血热。概述临床主要表现：发热、充血出血、低血压休克及急性肾功能衰竭。典型病例呈五期经过，基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害，肾的病变最显著。一、病原学病原体：汉坦病毒属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（Hantavirusgenus,HV负性单链RNA病毒。≥10个血清型，我国主要为汉坦病毒（Ⅰ型）、汉城病毒（Ⅱ型）。对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。病毒一般生物学特性形态学•呈圆形或椭圆形•有双层包膜，外膜有纤突•直径78～210nm，平均122nm毒粒由三部分构成•核壳体•囊膜•短丛状纤突。二、流行病学１．宿主动物和传染源有66种脊椎动物，我国53种，鼠猫狗免。黑线姬鼠——农村野鼠型出血热；褐家鼠——家鼠型出血热；大林姬鼠——林区。人不是主要传染源。Reservdirs流行性出血热的主要宿主动物黑线姬鼠褐家鼠２、传播途径transmission动物源性rodent→person呼吸道airbornetransmissionbydustparticlesinfectedwithrodentsecretions(Lab.Biosafety)消化道fecal-oralroute接触rodent-humancontact虫媒传播blood-suckingarthropods垂直传播verticaltransmission３、易感性crowdsusceptibility人群普遍易感bothsexesandallagegroupsareinvolved隐性感染率：2.5%-4.3%covertinfectionrates:2.5%-4.3%流行特征epidemicfeatures地区性regionaldistributionChina,Russia,KoreaandFinlandrural,associatedwithforestryoragriculturalpursuits季节性seasonalityfallpeakwithApodemus(Nov.toJan.,latefall)springpeakwithRattus(Mar.toMay,earlysummer)周期性periodicityseveralyearsinⅠserologicgroup人群分布occupationalexposureyoungmalefarmersandworkersdependonlyonrodent-humancontactopportunities野鼠型家鼠型传染源黑线姬鼠，大林姬鼠褐家鼠发病地区农村，林区，垦区城镇及郊区流行类型散发为主，局部点状可爆发，亦有点状发病季节秋末冬初，初夏3～5月（11～1，5～7）为小高峰病情典型，较重轻，不典型病死率高（3～10%）低（0.3～3.5%）隐性感染低，抗体滴度低高，滴度高HFRS的世界分布图中国的HFRS疫情分布人群分布：我省以30～50岁青壮年为主，64.8%，农民81.69%，男女1：0.4，巨，绍，台，宁，丽占全省总数的75.74%，开化，龙泉，新昌，诸几，嵊州，缙云发病率10/10万浙江省：86年13200例27.04/10万死亡99年2230例4.99/10万16例（0.72%）00年1507例3.36/10万9例（0.60%）三、发病机制pathogenesis病毒血症期与相应的中毒症状不同的血清型所引起临床症状轻重不同几乎所有脏器均能检出EHFV抗原人骨髓细胞和血管内皮细胞体外感染出现病变１、病毒直接作用virusdirectinvasion病毒主要在血管内皮细胞内复制发病机制pathogenesis免疫复合物引起损伤：Ⅲ型变态反应其它免疫反应：Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应２、免疫作用immune-mediatedorigin３、各种细胞因子和介质作用IL-1、TNF、TXB2、AT-II呼吸道、消化道、接触、虫媒、母婴人（青壮年）全身性、广泛性、小血管病变脆性增加、麻痹性扩张、通透性增加血浆外渗血液浓缩、有效血容量减少血压下降病毒血症充血出血肾血流量减少肾小球滤过率下降原发性休克急性肾衰病毒发热病毒直接作用，免疫损伤，细胞因子水肿HFRS病理变化与临床表现关系休克机制shockpathogenesis原发性休克primaryshock(3-7d)1.血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降substantialcapillaryleakageleadstoextravasationofplasmaandhypovolemicshockcharacterizes2.血液浓缩-血粘度升高-DIC，有效血容量不足anelevatedhematocritcharacterizesandhemoconcentrationleadstodisseminatedintravascularcoagution休克机制shockpathogenesis继发性休克seconaryshock(afteroliguricphase)1.大出血uncontrolledhemorrhage2.水盐失衡disturbancesofhydro-dielectric3.继发感染secondaryinfection出血机制bleedingpathogenesis1.血管受损vasculardamage2.血小板质与量异常thrombocytopenia3.凝血机制异常consumptioncoagulopathy(DIC)22出血的机制发热期皮肤出血点：毛细血管受损、血小板减少、血小板功能异常低血压休克至多尿早期：DIC血小板减少、血小板功能异常肝素类物质增多尿毒症急性肾功能衰竭机制acuterenalfailurepathogenesis肾血流不足insufficientbloodsupply肾免疫损伤immunedamage肾间质水肿和出血interstitialedema&hemorrhage肾缺血性坏死necrosisR-A-A-S激活disorderofR-A-A-S肾小管管腔阻塞renaltubulesblock2．病理解剖pathology（1）血管基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。（2）肾病变最显著，充血，水肿，出血，变性。（3）心右心房内膜下广泛出血。（4）脑垂体及其他脏器脑垂体肿大，充血、出血、坏死。后腹膜、肝、胰、脑实质、肺、肠亦有病变。肾组织病理图像LM×448（A）肾小球普通呈凝固性坏死，上皮细胞与管壁基底膜分离；（B）坏死的上皮细胞核破碎，溶解消失，细胞结构和细胞境界模糊不清。同上图，示肾小球坏死残留少量血管襻支架，呈空网样结构，鲍曼氏囊破坏。脑组织病理流行性出血热患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）EHF患者死亡后尸检脑图像肺组织病理EHF患者死亡后的肺组织病理图像流行性出血热患者，女，27岁，发病一周后死于肾衰竭。死后尸检肺组织以10％福尔马林固定，石蜡切片，HE染色。（A）肺水肿，肺泡扩大；（B）细支气管壁粘膜上皮细胞坏死脱落掉入管腔；（C）肺泡壁上皮细胞部分坏死。LM×175肺组织病理EHF患者死亡后的肺组织病理图像流行性出血热患者，女，35岁，发病一周后死亡。尸检肺组织以10％福尔马林固定，石蜡切片，HE染色（A）肺水肿，肺泡扩大，充满水肿液；（B）肺出血，肺泡内充满红细胞；（C）肺泡壁呈凝固性坏死；（D）肺泡壁及肺泡腔内有嗜中性白细胞浸润LM×175肺组织病理肺泡壁毛细血管扩张充血（a)；肺泡及细支气管出血充满细细胞（bc)；邻近肺泡呈代偿性肺气肿，肺泡腔扩大，泡壁变薄或断裂(d)；细支气管悻周围有少数淋巴细胞浸润。流行性出血热病毒感染黑线姬鼠14天后的肺组织石蜡切片，HE染色LM×175四、临床表现潜伏期4～46天，一般1～2周，典型临床表现分为5期，轻型可有越期，重型可有叠期。四、临床表现clinicalcourse典型病例五期经过——发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期非典型和轻型病例：越期现象重症病例：重叠现象１、发热期febtilephase3-7d,一般小于10天，发热头痛象感冒，颈红脸红蛋白尿，腋下粘膜出血点，热退病重尿量少。全身中毒症状：体温、热程与病情成正比，重症热退病重poorprognosiswithtemperaturefalls。中毒症状表现为：“三痛”与全身痛，消化道症状亦可有腹痛，神经系统嗜睡，烦躁，谵妄，抽搐等表现。headache,ocularandbackpain,generalizedmyalgia，消化道症状、呼吸道症状、精神神经症状symptomsinalimentaryandrespiratorytract,mentaldisorder毛细血管损害：“三红”及酒醉貌、粘膜充血erythematousspreadingtoface,neckandupperthorax，出血倾向、DIC及充血、渗出水肿petechiae(softpalate,axillaryfolds,thoraxandback)重者洒醉貌。漪涟波，金鱼眼。抓痕样出血点。早期肾损：尿检蛋白尿、管型、血尿，少尿倾向，肾区扣痛。renalfunctiondeteriorates，流行性出血热患者，男34岁，发病后第二天，左眼球结膜明显出血。眼结膜出血发热期流行性出血热患者，女，31岁，发病后第四天，面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑所示）胸壁皮肤呈搔抓出血发热期肾综合征出血热病人酒醉貌２．低血压休克期hypotensivephase：第4～6病日，迟者第8～9日，一般持续1～3天，长者6日以上。发热期末或热退时发生。除休克症状外，其他症状加重，顽固性休克时可出现DIC，ARDS，脑水肿，广泛出血，急性肾衰。3.少尿期oliguricphase：发生于第5～8病日，短者1日，一般2~5日，长者10日以上。500ml,50ml.可继休克后，与休克重叠，越过休克期。要与休克时少尿及肾前性少尿区别。无少尿型肾衰是肾小球受损而肾小管受损不严重所致。表现为尿毒症，酸中毒，水电解质紊乱，高血容量综合症（体表静脉充盈，脉洪大，脉压差增大，脸部胀满，心率加快）。病情与少尿、肾衰相平衡。尿膜状物4．多尿期diureticphase：第9～14日，短者1日，常为7～14日，长可达数月。为高渗利尿，肾小管吸收功能未复常所致。3000ml为多尿。移行期（500ml～2000ml）,多尿早期（2000ml,氮质血症未改善，症状仍重），多尿后期（3000ml,氮质血症，症状好转，一般4000～8000ml,少数15000ml以上，易继发休克，水电紊乱）。尿量回升突然增多，轻症，500～1000ml后不回升，肾损重，预后差。5.恢复期convalescentphase：尿量恢复至2000以下，精神、食欲基本复常。后遗症：高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退入院定度（轻、中、重）出院分型（轻、中、重、危重与非典型）分型依据体温、中毒症状、出血、休克与肾功能损害程度T中毒症状少尿无尿休克尿蛋白不典型38℃不明显无无无-+轻39℃轻无无无+～++中39~40℃较重有无低压+++重≥40℃严重5d2d有伴严重出血危重≥40℃危重5d2d难治性各种严重并发症五、实验室检查１．血常规检查：与病情相关。第3日起WBC15~30×109/L，亦有50～100×109/L，类白血病反应。初期Ｐ