第8版内科学课件室性心律失常

室性心律失常承德医学院附属医院心脏内科丁振江室性期前收缩-病因•功能性:正常人精神刺激、烟、酒、咖啡。•器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣脱垂。•药物:洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药。4其他:电解质紊乱、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索。室性期前收缩-临床表现•症状:无症状或心悸、心脏停搏感、落空感。•体征:脉搏减若、脱漏，提前心搏后有一长间歇，早搏的第二心音减弱。(1)提前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限＞0.12秒。(2)QRS波群前无相关P波。(3)T波宽大，常与QRS波群的主波方向相反。(4)完全性代偿间歇。PPPX2X室性期前收缩-ECG期前收缩类型•偶发性、频发性期前收缩•期前收缩二联律、三联律、四联律•成对期前收缩•间位性期前收缩•单形性、多形性、多源性期前收缩LOWN氏分级0级无室性期前收缩Ⅰ级偶尔单个出现（1次/分或≦30次/h)Ⅱ级频发期前收缩（1次/分或30次/h）Ⅲ级多源性室性期前收缩Ⅳ级A.反复、多发、成对B.室性阵发Ⅴ级RonT（T波峰前30ms为心室易颤期）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律短阵室性心动过速单源、多源性PVC单源性PVC：起源于同一个起搏点；形态、联律间距相同。多源性PVC：同一导联，2种以上形态，联律间距不等。多形性PVC：联律间距相同，形态不同。联律间距——指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。插入性（interpolated）PVC插入性PVC：插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。trigeminy恶性PVCTPVCPPVCRonTRonP无器质性心脏病室性期前收缩治疗•一般不需治疗，仅需去除病因和诱因。•症状明显，首选β受体阻滞剂、次选美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪。•二尖瓣脱垂患者，首选β受体阻滞剂。急性心肌缺血室性期前收缩的治疗急性心肌梗死发病24小时内尽早应用β-受体阻滞剂，不再主张预防性静脉应用利多卡因。在应用β-受体阻滞剂后或不适于应用受体阻滞剂时，出现频发室性期前收缩、多源室性期前收缩、成对或连续出现的室性期前收、室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT），临床静脉应用胺碘酮或利多卡因。急性肺水肿或严重心衰并发室性期前收缩，首先改善血液动力学障碍。应用β-受体阻滞剂，慎用Ⅰ类，特别是Ⅰc类药物。慢性心脏病变室性期前收缩的治疗室性心动过速-病因•常发生于器质性心脏病患者,最常见为冠心病，尤其是心肌梗死的患者。其次如心肌炎、心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。•其他:代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、长QT综合征等。•偶见正常人。室性心动过速-临床表现•症状：①非持续性性室速：时间30秒，能自行终止，可无症状。②持续性室速：时间30秒，需药物或电复律。常伴有明显的血液动力学障碍。症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。•体征：心律轻度不齐，频率多在100～250次/分。第一、二心音分裂。如心房与心室同时收缩，颈静脉出现巨大a波。室性心动过速-心电图•3个以上的室性期前收缩连续出现。•QRS波群宽大畸形，时限0.12秒，ST-T方向与主波方向相反。•心率100~250次/分，心律规则或轻度不规则。•房室分离，室率大于房率，偶逆传夺获心房。•通常发作突然开始。•心室夺获与室性融合波。室性心动过速-心室夺获特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速-房室分离宽QRS波群心动过速（支持室上速伴差传）•每次心动过速均由提前发生的P波开始。•P波与QRS波群相关，通常呈1：1房室比率。•刺激迷走神经可减慢或终止心动过速宽QRS波群心动过速（支持室性心动过速）•室性融合波•心室夺获•房室分离•全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性。室性心动过速心电生理检查•HV间期窦性心律或呈负值（室上速≥窦性心律）。•心房超速起搏QRS波群正常化。•折返性室性心动过速可被程序刺激诱发、终止。室性心动过速治疗原则•病因治疗。•无器质性心脏病非持续性室速，无症状或血流动力学影响与室性期前收缩相同。•持续性室速，无论有无器质性心脏病，均应治疗。终止室性心动过速发作•利多卡因或普鲁卡因胺•普罗帕酮•胺碘酮•电复律：药物无效。如有血液动力学异常，首选电复律（洋地黄中毒除外）。•超速抑制。•。预防室性心动过速复发•病因治疗。•药物：β-受体阻滞剂、胺碘酮。维拉帕米用于其敏感性室性心动过速。•ICD•射频消融。心室扑动和心室颤动•致命性心律失常。•常见于缺血性心脏病。•抗心律失常药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快心室率、电击伤等也可引起。•心室扑动(ventricularflutter，VF)简称室扑无法识别QRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距相同，连续出现的规整大波动，为正弦曲线，频率为150～300次/分。•心室颤动(ventricularfibrillation，Vf)简称室颤无法识别QRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距不同，极不规整的波动，频率为200～500次/分。心室扑动与心室颤动-ECG心室扑动与心室颤动-临床表现•突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡。•心音消失，脉搏测不到，血压测不出。心室扑动与心室颤动-治疗•立即电复律：非同步，300～360J。•心肺复苏。•纠正原发病。•ICD