《内经》论消渴剖析

《内经》论消渴柳长华中国中医科学院导言•现代糖尿病已经成为重大公共卫生问题，根据2008年统计，中国人群糖尿病患病率已达9.7﹪，糖尿病前期患病率为15.5﹪，而1994年中国人的患病率仅是2.5﹪，短短十几年发病率大大增加，成为危害国人的主要疾病之一。一、消渴的概念及分类“消渴”之名，始见于《素问·奇病论》。《内经》有“消”、“消渴”、“风消”、“食亦”、“消瘅”、“脾瘅”、“鬲消”、“肺消”、“消中”、“肾消”等病名记载。消消谷——善饥消肌肉——消瘦消津液——消渴（多饮口干）消《素问·阴阳别论》:““二阳结,谓之消。”《类经》：“阳邪留结肠胃，则消渴善饥，其病曰消。”二阳，即阳明大肠及胃脉，病邪侵袭胃肠及至心脾，血不得行，谷不得化，则表现为经闭、纳呆等津液亏耗之证。风消《素问·阴阳别论》:“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月；其传为风消。”风消，指阴精耗损，虚热生风，消烁肌肉以至形体枯瘦之病。热中《素问·脉要精微论》:“阴不足，阳有余，为热中也。”《灵枢·五邪》：“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”《灵枢·大惑论》：“精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥。”由于胃中阳热过盛，受纳腐熟过亢，故消谷善饥，此即类似后世所谓之中消。食亦《素问·气厥论》:“大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦。胃移热于胆，亦曰食亦。”《灵枢·师传》“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”食亦，即消谷善饥，而身体消瘦无力，是大肠移热于胃，胃移热于胆所致，类似中消证。肺消、膈消《素问·气厥论》:“心移寒于肺，肺消”、“心移热于肺，传为鬲消。”《素问·气厥论》：“肺消者，饮一溲二。”肺消寒邪传于肺，见多饮、多尿症状；鬲消由心热传肺，膈中有热。肺消、鬲消均属上消。脾瘅、消中《素问·奇病论》:“有病口甘者，病名为何？……岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。”《素问·脉要精微论》:“瘅成为消中。”王冰注：“消中之症善食而瘦”。《新校正》：“当云善食而溲数。”《内经》中的“脾瘅”和“消中”为同一类，即后世所称“脾消”、“中消”。是由于脾经燥热，饮食入胃，如汤沃雪，随小便而出。消瘅《灵枢·五变》:“五藏皆柔弱者，善病消瘅。……薄皮肤，而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆。胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”凡体弱性刚之人，多怒气逆，积而为热，乃至热盛伤津，消灼肌肉，便为消瘅。《灵枢·邪气藏府病形》：“肾脉……微小为消瘅。”此消瘅以肾之阴阳受损为主,症见以小便频数,饮一溲一等，即为下消之证。二、消渴的临床特征多食：《素问·气厥论》：“大肠移热于胃，善食而瘦人”；《灵枢·师传》:“夫中热消瘅，胃中热则消谷，令人悬心善饥。”口渴：《内经》中多次提到口渴症状，胃中燥热，消灼津液，无以上呈，火热之邪耗伤肾水，故见口渴。多尿：《素问·气厥论》:“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治。”心寒传与肺，治节失职，水不化津，直趋于下；或下元虚惫，肾失固摄，约束无制，水谷精微下注，临床可见多尿，小便混浊如脂膏。口甘：《素问·奇病论》：“病有口甘者，病名为何？……名曰脾瘅”。五谷入口，贮藏于胃，再由脾脏运化输送到各个器官。如过食肥甘厚味，则酿生湿热，湿热困脾，运化失司，湿浊泛溢于口，令人口生甜味。消瘦：《素问·皮部论》云：“热多则筋弛骨消，肉烁（月困）破，毛直而败。”若热邪亢盛，留滞于筋骨之间，会出现筋痿骨消，肌肉败坏，皮毛焦枯。阳明热盛，耗伤津血，无以充养肌肤，故表现为形体消瘦。糖尿病的先兆症状口甘夜间口干饮冷食欲好，近期消瘦皮肤瘙痒阳痿，月经失调白内障指、趾麻木反复痈疽疖肿三、消渴的病因病机（一）素食甘美多肥《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《素问·通评虚实论》：“凡治消瘅仆击……肥贵人，则高梁之疾也。”（二）五脏柔弱《灵枢·五变》指出:“五藏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·邪气藏府病形》：“肝脉……小甚为多饮，微小为消瘅”、“肺脉……微小为消瘅”、“脾脉……微小为消瘅”、“肾脉……微小为消瘅”、“心脉……微小为消瘅，滑甚为善渴”。张志聪说:“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣”。现代医学关于糖尿病病因未完全阐明，但无论是IDDM或NIDDM都是在某些遗传易感性基因因子的基础上，由于饮食、营养、病毒感染、心理因素作用下而发病的。现代医学认为，糖尿病有两个不足引起：1、胰岛素分泌不足2、胰岛素作用不足（或称胰岛素抵抗）遗传因素自身免疫因素（三）内伤七情、外感六淫而火热内郁《灵枢·五变》:“此人薄皮肤而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《灵枢·五变》:“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，……或为消瘅。”•现代心身医学认为，DM为心身病，其形成除了遗传、自身免疫、环境感染等因素外，与社会及心理因素亦有密切联系。①个性特征；②生活事件及心理应激；③情绪因素（四）肺胃内热《素问·气厥论》:“心移热于肺，传为鬲消”、“大肠移热于胃，善食而瘦人。”《灵枢·五邪》“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”（五）心肺阳气不足，不能行化水津《素问·气厥论》：“心移寒于肺，肺消。”张介宾注：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金，肺气不温则不能行化津液。”四、消渴的治疗原则及预后（一）消渴的治疗原则1、针灸治疗：《灵枢·经脉》：“其有余于胃，则消谷善饥，……盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之。”《灵枢·五邪》：“阳气有余，阴气不足，则热中善饥，……皆调于三里。”•根据《针灸学》讲义，宜取足少阴、足太阴经穴及相应的背输穴为主.主穴：肺俞、脾俞、肾俞、胰俞、三阴交、太溪，上消配太渊、少府，中消配内庭、地机，下消配复溜、太冲，等等。针灸对糖尿病并发症的防治也有一定效果。•《灵枢·五邪》说：“阳气有余，阴气不足，则热中善饥，……皆调于三里。”中焦热盛，消谷善饥，治疗取足阳明胃经的合穴三里。现代有报道以当归或黄芪注射液，或用小剂量的胰岛素进行穴位注射，治疗糖尿病。2、不可服高梁、芳草、石药：《素问·腹中论》曰:“夫子数言热中、消中，不可服高梁、芳草、石药。”只因膏粱厚味滋腻脾胃，易生内热；芳香药物之气多辛窜；金石药物之气多猛悍，而消渴病人本身已有胃热，若再服膏粱、芳香、金石等，有如火上加油，定使病情加重，故应忌之。3、药物治疗：《素问·奇病论》:“治之以兰，除陈气也。”兰，即佩兰，气味芳香，能醒脾化湿，清暑辟浊，可除脾胃中的湿热陈腐之气。后世医家有用芳香化湿、除痰浊法，治疗肥胖痰湿内盛的消渴。（二）消渴的分类治疗1、鬲消•《素问·气厥论》：“心移热于肺，传为鬲消”•症状：心烦口干，口渴多饮为主症。•治疗：清肺生津•方药：白虎加人参汤，或酌用消渴方，三和甘露饮，二冬汤等。2、肺消《素问·气厥论》：“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治”•症状：饮一溲二•治疗：补肺平心，温肺益气•方药：黄芪汤、甘草干姜汤3、消中《素问·脉要精微论》：“瘅成为消中。”《灵枢·师传》：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”•症状：多食易饥，心烦不安，肌肉消瘦•治疗：清胃泻火润燥•方药：玉女煎，或酌用调味承气汤，•四物汤，玉泉丸，参苓白术散4、肾消《素问·刺热》：“肾热病者……苦渴数饮，身热。”《灵枢·邪气藏府病形》：“肾脉……微小为消瘅。”症状：口燥咽干，口渴，小便黄赤或混浊如膏状，腰膝酸软，舌红脉细治疗：滋补肾阴肾阳方药：六味地黄丸、左归丸、右归丸（三）消渴的预后（1）心阳虚衰，肺失温煦，致水津失布，津液下泄，元气日竭者，病凶不治，预后欠佳。《素问·气厥论》:“心移寒于肺，肺消……饮一溲二，死不治。”马莳注：“肺消者，饮虽止于一分，而溲则倍之，入少出多，精气耗散”。（2）脉悬小坚，病久不可治。《素问·通评虚实论》又有:“消瘅虚实何如?岐伯曰：脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治。”此脉实大，即脉形洪大，浮沉有力，乃实脉阳脉，为气血未虚，正伤不重,虽病久，而预后良好；脉悬小坚，系脉细欲绝而有坚实之象，乃精气已衰，正气不支，阳气外浮，脉证相逆之候，其病程较长，正气已衰,故预后凶逆。五、对现代糖尿病治疗的几点启示（1）中医认为，糖尿病的病机是阴虚为本，燥热为标。主要有肺燥、胃热、肾虚，尤以肾虚为核心。从文献分析，肾消一证，当有阴阳之分：一为阴虚肾消：系水虚不能制火，属“肾热病”。如《丹台玉案·三消》说:“肾水一虚，则无以制余火。火旺不能扑灭，煎熬脏腑，火因水竭而益烈，水因火烈而益干。”其症见口燥咽干，口渴尿多，小便黄赤或浑浊如膏脂，腰膝酸软，五心烦热，舌红脉细数等。治宜滋补肾水，王叔和用六味地黄丸；赵献可提出用六味地黄丸加五味子、肉桂；陈士铎又提出用合治汤。二为阴阳两虚肾消：系阴损及阳，阳不化气，气不摄津，属“肾脉微小”之消瘅。《景岳全书》说:“阳不化气，则水精不布……而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，水亏不下之消症也。”其症见饮一溲二，面色蒸黑，形瘦耳焦，腰膝酸软，舌淡，脉微细等。治宜温补肾气，张仲景用肾气丸；陈士铎提出用引火升阳汤。临证时当观其脉证，分别治之。《内经》中肺消的病机为“心移寒于肺”。张介宾：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金，肺气不温则不能行化津液。”病在心肺，系心肺阳气不足，不能行化水津，致水津降而不升，出现饮一溲二之虚证。本证的治法，刘完素提出“补肺平心，用黄芪汤”，戴元礼提出“专补肺气，用黄芪饮”。今人王进全《内经类证论治》提出“温肺益气法，用甘草干姜汤”。根据肺消的病机及“饮一溲二”的症状，若以温肺之甘草干姜汤，再加益气之黄芪饮，或再合固气生津之生脉散，则似更为妥当。（2）现代医学认为糖尿病是代谢性疾病，从中医角度看病机属于脾失转输，清浊失理，“脾痺”是糖尿病的前期类型，病机主要表现为“膏浊痰热壅滞”与“火热内盛”，糖尿病可以演变为心脑血管病。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行。”《素问·奇病论》：“脾痺……此肥美之所发也，此人必熟食甘美而多肥也。……转为消渴。”《素问·通评虚实论》：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。”现代糖尿病人80﹪是肥胖人。其演变规律：肥胖－脾痺－糖尿病－仆击、偏枯、痿厥（并发心脑血管病）。糖尿病的糖代谢紊乱与脾失运化、脾气不能散精有关。过食肥甘厚味，则酿生湿热，湿热困脾，运化失司，湿浊泛溢于口，故口甘；脾胃积热，故消谷善饥；消烁津液，故口干；脾主肌肉，脾虚不能散精，肌肉失养故消瘦；脾肾亏虚，失于固摄，水谷精微下注，临床可见多尿，小便混浊如脂膏。治疗：①健脾补气摄精；②清利脾胃湿热；《素问·奇病论》：“治之以兰，除陈气也。”脾瘅转则为消渴，当系消渴的前兆病证，观王冰所注，脾瘅属脾之湿热证。叶天士《温热论·热论》并谓:“舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚，与谷气相搏，土有余也。”现代临床多见于肥胖痰湿内阻型糖尿病者，常合并冠心病、高血压、高脂血症。此类患者胰岛素并不缺乏，而是周围组织对胰岛素的敏感性、反应性降低，血糖利用率减少。可用甘露消毒丹、三仁汤、藿香正气丸等清化痰湿之品。（3）糖尿病的病因尚未完全清楚，但常常与自身免疫因素有关。《灵枢·五变》指出:“五藏皆柔弱者，善病消瘅。”因此，通过中医药的整体辨证治疗虽然不能尽快降低血糖，但对预防并发症的发生有一定帮助。（4）现代研究认为，糖尿病属于心身疾病，因此治疗中消除病人的紧张、恐惧、忧虑、烦恼、愤怒等情志因素刺激，调整病人情志，对疾病治疗甚有帮助。《素问·汤液醪醴论》指出:“精神不进，志意不治，故病不可愈。”六、临床运用举例•1、“二阳结，谓之消”•曾治一男性中年患者，日饮水六热水瓶，每天小便二三十次，形体日瘦，苦不堪言，恙起半年余，