CRRT基础知识及临床应用课件

连续性肾脏替代治疗(ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)连续性肾脏替代治疗(ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)SanDiego2019年，召开第一届国际CRRT会议，此后每年召开一次CRRT采用任何一种替代受损的肾功能而进行的每天持续24h或接近24h的一种长时间连续的体外血液净化治疗技术主要内容lCRRT的基础知识lCRRT的临床应用CRRT基础知识lCRRT的特点lCRRT的模式与原理lCRRT的设备特点lCRRT的操作要求CRRT的特点溶质清除：对中、大分子溶质清除效果较好容量控制：缓慢超滤，血流动力学稳定电解质紊乱：缓慢纠正、稳定酸碱失衡：缓慢纠正、稳定清除水分：缓慢有效CRRT的特点营养补充：充分膜材料：生物相容性好、通透性高置换液：个体化维持内环境：稳定维持肾灌注量，促进肾功能恢复专用设备，持续治疗时间长l有效维护“内环境平衡”l血流动力学稳定l溶质清除率高l营养支持l降低氧耗l清除炎性介质及重建机体免疫内稳状态CRRT强大的治疗作用连续24h以上单位时间超滤量减少血液动力学稳定采用对流方式不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质采用高效滤器清除炎性介质调节机体内皮和免疫功能危重患者的抢救CRRT的特点≠①需要连续抗凝；②间断性治疗会降低疗效；③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；⑥费用较高；⑦可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。CRRT的缺点主要内容lCRRT的特点lCRRT的模式与原理lCRRT的设备特点lCRRT的操作要求CRRT主要治疗模式MODALITIESAVAILABLETODAYFORCRRT•SCUFCVVHCVVHDCVVHDF•血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200•透析液流量（ml/min）－－10～2010～20•清除率（ml/min）有限12～3614～3620～40•超滤率（ml/min）2～5102～48～12•中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋•血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量•置换液无需要无需要•溶质转运方式无对流为主弥散对流＋弥散•有效性清除液体清除中小分子清除小分子清除中小分子常用的治疗模式l缓慢连续超滤l动脉－静脉或静脉－静脉l缓慢对流l超滤率5ml/min(3L/d)l没有置换液l治疗时间少于1天SCUF基本原理超滤--溶质清除最少SCUF适应证重度水肿难治性心衰CVVHl连续性静静脉血液滤过•高通透透析膜•需要置换液•需要驱动泵基本原理对流--溶质清除较多CVVH适应证挤压综合征脑水肿连续静静脉血液透析l高通透透析膜l超滤率为0l没有置换液l至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD基本原理弥散--溶质清除多，超滤量较大CVVHD适应证急性肾衰竭急性胰腺炎连续静静脉血液透析滤过l高通透透析膜l超滤率10ml/min(14-24L/d)l需要血泵（流量=50-150ml/min）l需要超滤泵l需要置换液泵（10-30ml/min）l需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF基本原理弥散和对流--溶质清除多，超滤量大CVVHDF适应证有高分解代谢患者CPFA连续性血浆滤过吸附•血浆滤过器•血浆吸附器•血滤器•血流量100~200ml/min•血浆流量20ml/min•透析液30ml/min基本原理吸附CPFA适应证全身性炎症反应综合征重症脓毒症HybridCRRT血液灌流器血滤器透析+UFBlood杂合式CRRT采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或多种血液净化模式的联合基本原理弥散对流超滤吸附+++主要内容lCRRT的特点lCRRT的模式与原理lCRRT的设备特点lCRRT的操作要求人性化的界面操控系统高能的泵动力系统精密的液体平衡系统强大的滤器清除系统主要内容lCRRT的特点lCRRT的模式与原理lCRRT的设备特点lCRRT的操作要求血管通路CRRT时血管通路的建立1.良好的血管通路■提供充足的血流(IHD200-300ml/min，CRRT150-200ml/min)中等的压力差（低阻力）■持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）■血管内膜损伤最小(减少静脉血栓和狭窄)•颈静脉：操作简单、并发症少、不适合气管切开病人使用•锁骨下静脉：置管技术要求高、易出现并发症•股静脉：操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人2.导管并发症■出血/血肿■气胸/血胸■神经、淋巴管损伤★血栓★感染CRRT机器1.置换液分类（1）乳酸盐缓冲液配方：优点：性质稳定，可以较长时间存储。缺点：有两类病人应避免使用。乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人；乳酸产生增多的病人，如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。（2）碳酸盐缓冲液配方：优点：提高心血管的稳定性，透析中不适应状态显著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀。CRRT的置换液配置2.置换液来源（1）成品药液：优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月）。缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者。（2）自行配制药液：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制。置换液的处方南京军区总医院的改良配方A液：NS:3000ml5%GS:170ml注射用水：820ml25%Mgso4:3.2ml10%KCL示病人的情况，用时在加入B液：5%碳酸氢钠250ml。以上2组液体不同通道同步输入，B液不加入A液中，以免离子沉淀。原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生化指标监测结果进行动态调整。合适的抗凝技术1.抗凝目的与凝血状态评估抗凝目的：维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施，预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应。凝血状态评估：CRRT前应常规检查血小板数量(Plt)、血浆抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。2.抗凝方案（1）临床上没有出血性疾病的发生和风险，血浆抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性50%以上，血小板数量(Plt)、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量正常患者。选择普通肝素作为抗凝药物，首剂量20～40u/kg体重，追加剂量5～15u/h/kg体重。可引起出血和血小板减少，监测APTT/ACT。（2）临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性在50%以上，血小板数量基本正常(Plt)；但血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)轻度延长具有潜在出血风险的患者。选择低分子肝素作为抗凝药物，60～80IU/kg体重静脉注射，每4～6小时追加30-40IU/Kg静脉注射，随CRRT时间的延长而减少追加剂量。可引起出血，监测抗Xa活性。（3）临床上存在明显出血性疾病或出血倾向：如进行性出血、48h内大出血史、24h内手术史或血小板计数(Plt)60×103/mm3、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)60s、国际标准化比值(INR)2和凝血酶原时间明显延长的患者。阿加曲班（Argatroban）作为抗凝药物，采用前稀释，一般首剂250ug/kg，追加剂量2ug/min/kg，或1-2ug/min/kg持续滤器前输注，CRRT结束前20分钟停止追加。局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续输注，控制滤器后游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；静脉端给予氯化钙生理盐水，控制体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L，直至血液净化治疗结束。■抗凝方案（3）无抗凝策略:CRRT前给与4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注20分钟后，500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不用抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短(24h)，应当考虑给予抗凝治疗。肝素和鱼精蛋白局部抗凝：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼精蛋白，比例为1：1，监测体外和体内ACT变化。抗凝剂的使用禁忌•肝素或低分子肝素1.患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史2.患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症3.合并明显的出血性疾病•枸橼酸钠1.严重肝功能障碍2.低氧血症（动脉氧分压60mmHg）或组织灌注不良3.代谢性碱中毒、高钠血症l由于CRRT采用连续性的治疗方法l体外循环交换血量大l使用高通性、生物相容性好的血滤器l应用大量置换液，液体平衡更精确l能清除一些炎症介质等特点其应用范围不再局限于肾脏疾病小结CRRT已成为三大基础支持治疗之一呼吸机辅助、胃肠外静脉营养和CRRT主要内容lCRRT的基础知识lCRRT的临床应用CRRT的临床应用l肾性适应证l非肾病领域应用（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变。对利尿剂拮抗的水负荷内科治疗无效的高钾血症重度代谢性酸中毒尿毒症并发症CRRT治疗时机治疗时机氮质血症BUN31.5mmol/L代谢性酸中毒：pH7.15/治疗后pH7.2高分解代谢：BUN上升≥10.5mmol/L,Scr上升≥176.8umol/L尿毒症并发症高钾血症：血钾6.5mmol/L或血钾为5.5∽6.5mmol/L，伴有高钾血症的心电图改变容量超负荷：容量超负荷而利尿剂治疗无效，特别是合并肺水肿时少尿：12h尿量200ml无尿：12h尿量50mlCRRT治疗时机血钠异常血清钠155mmol/L或120mmol/LCRRT主要治疗模式MODALITIESAVAILABLETODAYFORCRRTCRRT的临床应用l急性重症肾损伤l非肾病领域应用败血症、严重感染1SIRS2CRRT非肾病领域应用指征重症胰腺炎3严重烧伤、复合创伤4感染性休克5多脏器功能衰竭6充血性心衰伴严重水肿7肝功能衰竭伴严重水肿8CRRT非肾领域应用指征急性肺水肿9ARDS10心脏体外循环手术防止水负荷11药物中毒12羊水栓塞CRRT非肾领域应用指征毒蛇咬伤，蜂螯伤鱼胆中毒，毒蕈中毒131415重度血钠异常（115或160mmol/L）16高钾血症（6.5mmol/L）CRRT非肾领域应用指征重度酸中毒（PH7.1）高热、中暑171819急慢性肝功能衰竭20肝移植围手术期处理21CRRT非肾领域应用指征肝肾综合征22甲亢危象23难治性红斑狼疮24CRRT非肾领域应用指征类风湿性关节炎25重症药疹26清除毒素溶血性贫血横纹肌溶解肝肾功能损害溶血毒肽、磷脂酶A、透明质酸、多肽等血液灌流持续清除毒素、水份，纠正高钾、维持内环境稳定、改善营养、清除炎性介质CRRT溶血性贫血、横纹肌溶解肝肾功能损害治疗顽固性心衰CRRT缓慢连续性超滤血流动力学稳定清除细胞因子和神经体液介质治疗ARDS纠正肺水肿清除炎症介质调整水电解质酸碱平衡降低氧耗CRRTHPCRRT先采用血液灌流迅速降低血药浓度再采用CVVH持续不断清除毒物，避免血药浓度反跳，并能纠正机体同时存在的多种内环境紊乱序贯性血液净化治疗急性中毒重症药疹•也称中毒性表皮坏死松解症•是一种威胁生命的皮肤病•死亡率达61%•表皮大片脱落•留下广泛的裸露区域•最常发生于成人快速及持续清除体内残余药物治疗重症药疹清除炎性介质