临床诊疗指南-口腔医学分册

第一章牙体牙髓疾病第一节龋病一、浅龋【概述】龋病损害仅限牙表层时称浅龋。牙冠部的浅龋为釉质龋或早期釉质龋，牙颈部的浅龋则表现为牙骨质龋和(或)牙本质龋。【临床表现】牙面出现白垩色斑块，或黑色着色，局部粗糙感。【诊断要点】1.龋损部位色泽变棕黑，或表现为龋白斑，呈白垩色改变。2.如龋损继续发展，用探针检查时可有粗糙感或能钩住探针尖端。3.浅龋一般无主观症状。4.X线片检査，有利于发现隐蔽部位的龋损。【治疗原则及方案】1.病变早期尚未形成龋洞者，采用药物或再矿化等保守疗法。2.形成龋洞者，备洞后行牙体修复治疗。二、中龋【概述】龋损进展到牙本质浅层称中龋，又称牙本质龋。.【临床表现】1.有龋洞形成，龋洞中除病变牙本质外，还有食物残渣、细菌等。牙本质呈黄色或深褐色。2.自觉症状，对酸甜饮食敏感，过冷过热刺激也能诱发酸痛感，冷刺激尤为明显，刺激去除后疼痛立即消失。由于个体差异，有的患者可完全没有主观症状。【诊断要点】达牙本质浅层的龋洞。患者有自觉症状。3.邻面的损害可通过X线片检査发现。【治疗原则及方案】行牙体修复术，必要时可垫底。疾病名:深龋【概述】龋病进展到牙本质中层以下时称深龋。【临床表现】1.可见较深的龋洞，探痛明显。2.位于邻面的龋洞以及隐匿性龋洞，仅能从牙面看到一暗黑色区域，必须仔细探査才能发现。3.深龋洞口开放时，食物嵌入洞中引起疼痛。平时遇冷、热和化学刺激时，疼痛程度较重。刺激去除后，疼痛可立即消失。【诊断要点】1.有深龋洞存在，探诊敏感。2.热酸甜刺激时疼痛，无自发性痛。3.隐匿性龋，通过X线片检查可见牙体缺损暗影。4.注意与可复性牙髓炎及慢性牙髓炎的鉴别。【治疗原则及方案】1.深龋治疗的原则是：(1)准确判断牙髓状况，这是深龋治疗成功的基础；(2)停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应；(3)保护牙髓，治疗中必须保护牙髓，减少对牙髓的刺激；2.对深龋根据不同的临床症状，采取不同的治疗方法：(1)垫底修复，多数情况下垫底后可一次完成修复。(2)安抚治疗，对一些无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程中极其敏感的患牙，应先作安抚治疗，待症状消失后再作修复。(3)间接盖髓术，对龋坏接近牙髓、软化牙本质不能一次去净的患牙，可先釆用间接盖髓术，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，再作修复治疗。第二节牙体硬组织非龋性疾病一、畸形中夹尖【概述】由于牙发育期间形态发生异常分化出现的畸形小尖，称畸形中央尖。【临床表现】1.好发于下颌前磨牙，尤其是下颌第二前磨牙最多见，偶见于上颌前磨牙，常对称发生。2.央尖常位于牙合面中央窝处，呈圆锥形突起，形态可为圆锥形、圆柱形或半球形等，高度1-3mm。3.如牙萌出时间长，中央尖磨损后呈浅黄色圆形环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴，在轴中央可见到黑色小点，此点即是突起的髓角。4.中央尖较尖锐，常在牙萌出后不久与对颌牙接触时折断，使牙髄感染、坏死，影响根尖的继续发育。【诊断要点】1.年轻患者，主诉牙髓炎症状，无龋病及牙周损害。2.检査可发现畸形中央尖或折断后的特定形态，常对称。3.X片检査有时可见异常突起之髓角，如牙髓感染坏死，常伴根尖呈喇叭口形。【治疗原则及方案】1.若中央尖圆钝，或无髓角突入者，可观察，亦可分次逐渐调磨。2.若已穿髓引起牙髓、根尖病变者，作相应牙髓治疗。3.若为年轻恒牙为保存患牙并促使牙根继续发育完成，可采用根尖形成术或根尖诱导形成术。二、牙内陷【概述】牙内陷是牙发育期间，成釉器形态异常分化，舌侧过度卷叠或局部过度增殖深人牙乳头中，形成一系列形态内陷畸形。【临床表现】牙面可见一囊状深陷的窝洞，常见于上颌侧切牙，也可发生于上颌中切牙或尖牙。根据牙内陷的程度及形态，临床上可分为畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖和牙中牙。1.畸形舌侧窝由于舌侧窝呈囊状深陷，可引发牙髓炎。2.畸形根面沟可与畸形舌侧窝同时出现。临床上可见一条纵形裂沟向舌侧越过舌隆突，并向根方延伸，严重者可达根尖部，将牙根一分为二，形成一个额外根。可引发牙髓炎及牙周损害，形成骨下袋。3.畸形舌侧尖在畸形舌侧窝的基础上，舌隆突呈圆维形突起，有时突起形成一牙尖，牙髓组织亦可进入舌侧尖内，形成纤细髓角，易遭磨损而引发牙髓感染。4.牙中牙呈圆锥形，较其正常形态稍大，舌侧窝深度内叠，深入凹陷部好似包含在牙中的一个小牙。【诊断要点】1.如未合并牙髓感染或牙周损害，患者常无症状。2.典型的临床表征。3.X线检查有助于诊断。【治疗原则及方案】根据患牙的牙髄是否感染而决定采用牙体修复或牙髓治疗。1.牙内陷早期，可按深龋处理，预备窝洞，按间接盖髓术处理。2.对于根面沟裂仅达颈1/3者，行局部牙周，手术，浅沟磨除，深沟充填。3.沟裂达根尖且已导致牙周组织广泛破坏者，可考虑拔除。4.畸形舌侧窝(尖)引起牙髓感染者，应行根管治疗三、氟牙症【概述】氟牙症是慢性氟中毒的表现，在牙表现为釉质发育不全症，又称氟斑牙。氟牙症有明显的地域性。【临床表现】1.常见于恒牙，乳牙少有发生，程度亦较轻。2.同一时期萌出的牙，釉质上有白垩色(轻度）到褐色的斑块（中度)严重者还伴有釉质的实质性缺损(重度)。3.耐酸，但对摩擦的耐受性差。4.严重的慢性氟中毒者还可有骨骼、关节的损害。【诊断要点】1.氟牙症患者可有儿童期在高氟区的生活史。2.典型的临床表现。3.需要与釉质发育不全相鉴别，氟斑牙的色斑呈散在云雾状，边界不明确，与生长线不完全吻合。【治疗方案与原则】治疗原则与四环素牙相同。1.轻度患牙可用脱色法，但应注意漂白只能达到一定程度的效果。2.复合树脂或贴面恢复患牙外观，但遮色效果达不到理想效果。3.对美容要求较高的患者，或合并有牙体缺损的患牙，在患者要求或同意下可作烤瓷冠修复。4.为预防此病，在高氟区选择新的饮水水源或用活性矾土或活性炭以去除水源中过量的氟。四、磨损【概述】由于单纯机械摩擦而造成的牙体硬组织慢性磨耗称磨损，分咀嚼磨损和非咀嚼磨损两种。【临床表现】1.咀嚼磨损是在正常咀嚼过程中造成的，属生理性磨损，一般发生在牙合面和切缘。恒牙萌出后，在数年或数十年的咀嚼中出现磨损，早期在釉质表面出现浅黄色小区，以后逐渐扩大、融合，牙本质成片暴露。严重时可形成锐利边缘嵴，有时遇机械及冷热刺激时敏感。由于在咀嚼时患牙有轻微的动度，长期咀嚼也可引起邻面的磨损，使原来的点接触变为面接触，可引起食物嵌塞。2.嚼性磨损是由异常的机械磨擦力所造成，是一种病理现象。不良习惯和某些职业是造成这类磨损的原因，如木匠、鞋匠常用牙咬住钉等，使切牙出现隙状磨损。3.磨损可引起各种并发症，如牙本质敏感症、食物嵌塞、牙髓病变、咬合创伤、颞下颌关节紊乱病等。【诊断要点】根据临床表现，结合年龄、职业、不良习惯等，可作出诊断。【治疗原则及方案】1.咀嚼磨损无症状时，不必处理。2.非咀嚼磨损应去除病因，纠正不良习惯。3.当磨损出现牙本质过敏症时，可行脱敏治疗。4.当出现牙髓或根尖周病变时，按常规进行牙髓病或根尖周病的治疗。5.当出现其他并发症时，应按不同症状进行相应治疗。五、楔状缺损【概述】楔状缺损是牙体唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的楔形缺损。【临床表现】，1.好发于前磨牙，尤其是位于牙弓弧度最突出处的第一前磨牙。年龄越大，越易好发，，缺损越严重。2.楔状缺损由2-3个平面相交而成，缺损边缘整齐，表面坚硬光滑，由于牙本质外露，局部呈浅黄色。3.较深的楔状缺损可引起牙本质过敏症状，个别损害深达牙髓时可引起牙髓炎。【诊断要点】好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙。2.结合临床表现，注意与牙颈部龋相鉴别。【治疗原则及方案】1.改正刷牙方法。2.轻度楔状缺损且无临床症状者可不治疗。3.较深楔状缺损者，可用玻璃离子或复合树脂类材料修复，注意保护牙髓。当出现牙髓感染或根尖周病变时，作牙髓治疗术。六、牙本质过敏症【概述】牙本质过敏症是指牙在受到外界刺激，如化学物质以及机械作用所引起的酸痛症状。牙本质过敏症不是一种独立的疾病，而是各种牙体疾病共有的症状。【临床表现】主要表现为刺激痛，冷、热、酸、甜尤其是机械摩擦刺激引起酸痛，疼痛时间短暂，刺激去除后疼痛立即消失。【诊断要点】1.探诊酸痛。2.温度刺激敏感。【治疗原则及方案】脱敏治疗，消除症状。对过敏的有效治疗必须封闭牙本质小管。由于本症病因尚未完全明确，目前实际应用的任何一种治疗方法均不能保证不会复发。常用的治疗方法包括：1.氟化钠类药物脱敏法。2.釉质粘结剂类脱敏法。3.激光脱敏法。4.修复治疗法，对反复药物脱敏无效者，可考虑作充填术或冠修复。磨损严重而接近牙髓者，在患者要求或同意下，可作牙髓治疗。七、牙隐裂【概述】牙隐裂是指牙冠表面非生理性细微裂纹，常不易被发现。牙隐裂的裂纹可深人达到牙本质，有时可引起牙髓感染。【临床表现】1.常见于上颌磨牙，下颌磨牙次之。2.裂纹常与牙合面窝沟重叠，并向一侧或两侧边缘嵴延伸，使窝沟颜色异常加深。3.表浅的隐裂常无明显症状，较深者对冷热刺激敏感，或有咬合不适感。4.牙本质深层的隐裂多有慢性牙髓炎症状。5.在碘酊或龙胆紫染色后，因染料渗入裂缝，可见一条不易擦除的染色线。【诊断要点】1.当临床上出现不明原因的刺激疼痛时，排除龋病、牙周病，牙面上也探査不到过敏点时，应考虑牙隐裂存在的可能。2.探针探査窝沟，必要时采用碘酊染色法。3.咬诊试验呈阳性。【治疗原则及方案】1.调牙合，排除牙合干扰，降低牙尖斜度以减小劈裂力量。2.建议及时修复缺失牙，否则单独治疗隐裂牙达不到预期效果。3.当隐裂仅限于牙本质内，可沿裂纹备洞，光固化复合树脂充填，或全冠修复。4.裂深达牙本质深层，或已引起牙髓感染者，作牙髓治疗。5.在牙髓治疗过程中，备洞后使裂纹对牙合力的耐受降低，由于咀嚼等原因，极易发生牙裂。在条件允许的情况下，应注意采用带环、全冠修复等避免隐裂八、牙震荡【概述】牙震荡是指因轻微外力撞击牙，导致牙周膜轻度损伤，常不伴牙体组织的缺损。【临床表现】1.患牙有伸长不适感，常有叩痛及轻微松动。2.龈缘可有少量出血，3.牙髓在受伤后常活力测试阴性，数周或数月后恢复，若仍无反应，说明牙髓可能已坏死。【诊断要点】1.外伤史。2.表现。3.X线片排除牙脱位、牙折。【治疗原则及方案】1.患牙休息1-2周，降低咬合；必要时作松牙固定。定期复査，注意观察牙髓活力情况，若发现有牙髓坏死时，应及时作根管治疗。九、牙脱位【概述】牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位。【临床表现】1.牙轻度偏离移位称不全脱位，牙完全离体者称为全脱位。2.牙脱出常有疼痛、松动和伸长，同时出现咬合障碍。3.牙嵌入脱位者，临床牙冠变短，切缘或牙合面低于正常。4.脱位者，可见牙完全离体或仅有少许软组织相连。5.常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。6.时间推移常可发生各种并发症，如牙髓坏死、髓腔变窄、牙根外吸收以及边缘性牙槽突吸收。【诊断要点】1.外伤史。2.检查可发现各种移位表现。3.X线检査。【治疗原则及方案】治疗原则是保存患牙。1.部分脱位牙应在局麻下复位，结扎固定4周。术后定期复查。2.嵌入性脱位牙在复位后2周应作根管治疗。对嵌人性脱位的年轻恒牙，任其自然萌出。3.完全脱位牙应立即作再植术，术后3-4周应作根管治疗。如果脱位超过2小时就诊，应在体外完成根管治疗术后再行植入。4.恒牙完全脱位，如就诊迅速或自行复位者，不要轻易拔髓，应定期观察。十、牙折【概述】牙折是指由于粗暴外力直接撞击或牙在咀嚼时咬到硬物所导致的牙体组织折裂。【临床表现】1.冠折，折裂常限于冠部，可波及亦可不波及牙髓。2.根折，折裂限于牙根，波及牙髓。3.根据牙折程度，牙髓可出现暂时性活力丧失，对温度、电刺激不敏感.4.如有牙髄感染可伴牙髓炎症状，如自发痛等。5.患牙常有叩痛、松动，牙龈可有撕裂、出血。【诊断要点】1.外伤史。2.表现。3.X线片有助于诊断根折，但由于牙折线的走向和X线投照角度的变化，X片不能显示全部病例。【治疗方案与原则】1.治疗原则应尽量保留患牙，恢复牙体外形与功能。对于在治疗过程中保留活髓的患牙，追踪观察牙髓状况的变化。不能保存活髓的，应先行根管治疗。2.冠折可根据缺损情况进行复合树脂修复术。根折高位根折应尽早固定患