手术部位感染监测登记表

手术部位感染监测登记表医院名称编号：姓名性别：男/女年龄：岁月天联系电话：住院号科别：普外/妇科/骨科病区/床回访日期：年月日入院日期年月日手术日期年月日手术名称：手术编码[]植入物：有/无内镜：是/否手术类型[急诊/择期/损伤]麻醉类型：全麻/非全麻手术医生[]手术持续时间[]（分钟）ASA评分[ⅠⅡⅢⅣⅤ]切口等级1/2/3/4是否围手术期用药：是/否感染：是/否感染部位：表浅/深部/器官腔隙感染日期：年月日#预防性抗生素（术前）抗生素（术中）术后抗生素（N/P/W/T）[I/O/N/T]*[是/否]抗生素1量*次[]量*次[]量*次[]途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它抗生素2量*次[]量*次[]量*次[]途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它抗生素3量*次[]量*次[]量*次[]途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它术前有无口服抗生素肠道准备[有/无]归转：出院/死亡/转科/转院归转日期：年月日失血：有/无量（mL）[]输血：有/无量（mL）[]送检日期：年月日送检方式：涂片/培养涂片结果：培养结果及药敏病原菌名称敏感耐药*I：在手术室切皮前30-60分钟用药。O：手术前在病房用药。N手术前未用药。T：手术*N：手术后未用药。P：手术后用药＜24小时。W：手术后错误用药。T：治疗用药。ICU医院感染病例监测表姓名住院号性别：男女年龄岁月天入院日期年月日转入ICU日期/时间转入ICU的诊断转出至病房出院转入ICU的诊断；；ICU的诊断；；医院感染：有无感染部位感染日期危险因素：手术有无手术时间年月日手术医生手术名称导管使用情况：气道呼吸机中心静脉置管导尿管类型上呼吸机时间脱呼吸机时间部位导管类型插管时间拔管时间类型插管时间拔管时间转出ICU带管情况是/否；带管类型气道/呼吸机/中心静脉导管/尿管ICU导管相关性感染：类型呼吸机相关性肺炎/中心静脉导管相关性血流感染/尿管相关性感染感染日期导管使用日症状、体征：实验室证据：送检日期1送检日期2标本名称1标本名称2药敏结果1：药敏结果2：治疗※：治疗※：指用于相关感染的治疗，应记录名称/类型/剂量/用法/天数。