晚期癌症病人的姑息关怀(打)(精)

晚期癌痛病人的姑息关怀钟进才广西医科大学第一附属医院2009-09-12沉重的话题假如离别已经不可避免，你会采取什么态度，陪伴病人走到人生的终点？全国每年癌症死亡的病人近140万置之不理80年代时，对晚期癌症病人,由于治疗水平的限制，你可能会说，做什么治疗都有没用了，浪费钱干吗，回家去什么好吃吃什么.这种漠然的态度，在今天已被认为十分不人道。但这种情况现在是不是没有了呢？落幕前后—隔离在ICU的日子若是可以重头来过是否可不再有ICU我可以忍受喘不过气时的恐惧也可以忍受一点一滴吞噬我的疼痛只要有你随时在旁的陪伴我可以忍受–无数长夜的辗转难眠我也可以忍受无法痊愈的宣判–只要有你随时在旁的陪伴–只是我不能忍受–生命要靠许多的管子维持–我也不能忍受–在“时间到，家属请离开”的催离声中–你那惯常握着我的手硬被抽出来–目送你带着忧郁的眼神的离去–我不知我是否还有下一个会客时间–我还能再握住–你那多情又厚重的手吗？–郑建镒–于1996年10月2日纪念安妮逝世一周年最大治疗-高科技医疗延长临终病人的濒死期滥用医疗资源病人受尽折磨生死两遗憾–最大的治疗≠最好的照顾！–延长生命≠延长濒死期！安乐死为解除痛苦，以特定方式（积极或消极）刻意结束患者的生命人不能杀人安乐死破坏了生命的神圣性和尊重其实现在通过缓和治疗就能缓解病人痛不欲生的情况安乐死已是过时的方法，起码已没有紧迫感现在重要的工作是普及姑息关怀。安宁缓和医学(HospicePalliativeCare)定义历史产生原因核心哲理任务与目标现状安宁缓和疗护安宁缓和疗护（HospicePalliativeCare）WHO所下的定义为：「对治愈性治疗已无反应及利益的末期病患之整体积极的照顾。此时給予病人疼痛控制及其他症狀的缓解，再加心理层面、社会层面、及灵性层面之照顾更为重要。安宁缓和疗护的目标是协助病患及其家属获得最佳的生活品质。安宁缓和疗护的某些方式甚至在病患患病的早期也可适用。例如抗癌治疗与症状缓解治疗同时进行(WHO,1990）」安宁缓和疗护(hospice)的历史12世纪：hospice是天主教会朝圣驿站19世纪：贫病及垂死者的收容院。1879年：都柏林的修女MaryAitkenhead创办一所hospice专为癌症未期病人的疗养院1905年：St.Joseph,sHospiced在伦敦成立，为第一所医院性质，专为癌症晚期患者服务的医院1960~1970年代英国、美国的二位先知性人物英国：Dr.CicelySaunders（社士社工、医師）美国：Dr.ElisabethKubler-Ross（精神科医師）安宁缓和疗护(hospice)的历史（2）1968年：伦敦St.Christopher’sHospice创立，为现代第一所“Hospice”。–以吗啡减轻癌末病人疼痛，并予全人照顾的理念。1976年:美国firstconnecticutHospice1981年：日本开始HospiceMovement1990年：台湾第一所宁养病房，在台北淡水马偕医院安宁疗护(hospice)的历史（3）1986年香港成立善终服务会1992年白普理宁养中心成立1994年、1995年政府给善终服务拔款1998年香港内科医学院成立纾缓医学专科1988年天津医学院成立临终关怀研究中心1998年全国第一家宁养院-汕头大学医学院第一附属医院(宁养疗护)安宁疗护的产生原因病人（晚期癌症及其他）痛苦及死亡的现实原有的医疗服务模式满足不了病人的需要基于人性的需要（优死）社会文明的标志晚期癌症病人的常见身体症状（312例）%疼痛(中度)72.4疲乏倦怠92.3消瘦90.7食欲不佳72.6恶心呕吐48.7肢体水肿36.2%便秘27.9贫血24.4呼吸困难22.8咳嗽21.8胸水11.9腹水7.7梁远中国肿瘤临床与康复2004，11（1）：91-93晚期癌症病人的身体照顾控制身体不适症状至最低整洁的需要饮食合适大小便处理睡眠安适环境适合能活动患者常见的心理症状6.119自杀倾向或行为18.357绝望22.169恐惧26.984愤怒31.197抑郁34.9109孤独63.5198焦虑占所有患者的比例（％）例数常见心理症状社会、家庭、经济等困扰工作、职位、尊严没有了承担不了原来的家庭角色，甚至退化为别人照顾的对象。收入锐减，支出增多，经济困境。灵性的痛苦一死亡将至，首先是不舍:对親人.对生命.对世界.对拥有不甘心:遺憾.悔恨不放心：家人、朋友、事业等死亡情境的未知死后世界的未知灵性的痛苦二考虑这一生的意义---感觉活得值吗？–其实这也是灵性中最根本、最重要的问题。与其将要死亡，现在活着承受痛苦的折磨（活受罪），这样的日子还有意义吗？学科的缺陷现有医学院校中从围产医学到老年医学等人的一生各个阶段学科俱全。但同样重要的阶段-临终阶段却没有医学—-缓和医学临床医师面对这些病人不知如何处理—多数医师选择了逃避治愈(cure)：癌症治疗成功率？(30-50%)延长生命(ProlonglifeProlongdying):成功率？（50%）增进生活品质（症狀控制、末期照顧）成功率？（〉90%）病人並不要求医师为神~生命的主宰但会要求医师尽人力救苦救难~减轻痛苦重新定医疗方向将不可治之病→可治之症安宁疗护核心哲理（1）生命的神圣性–承认死亡是人生的一部分–不会提早结束生命，亦不会勉强延续生命。順天意,尽人力------「敬天爱人」安宁疗护核心哲理（2）为不能治愈的病人提供积极的、全面的照顾(四全照顾：全人、全家、全程、全队照顾)。–肯定疼痛及症状控制的重要性。–以团队合作为病者提供身、心、灵的照顾。–协助病人积极地活到最后一刻。–帮助病者家属面对丧亲的痛楚，并提供哀伤期的辅导。以尽量提高病人及家属的生活质量为目标。安宁疗护的目的解除患者身、心、灵的痛苦，提高患者的生活质量，使患者在人生的最后阶段能够获得身体平安、心理平安及思想平安，甚至活出最后精彩的生命，尊严地辞世。帮助患者家属减缓失去亲人的痛苦。做到生死两相安。安宁疗护不是安乐死–安宁服务—停止对病人毫无帮助的治疗，但给予积极全面的照顾，减轻症状、提高生活质量直到生命最后一刻。–安乐死—（为解除痛苦）主动促使病人死亡实行安宁疗护之前–医生必须作出严格的医学判断：病人是否继续或停止无谓治疗。（预期寿命少于6个月）–必须取得病人及家属的完全信任、理解安宁疗护服务的现状（一）英国：hospice运动发源地涵盖了所有的晚期癌症病人免费服务美国：2000多家hospice，60%的病人受益83年通过了立法（自然死法案naturaldeathact）国民医疗保险支付医疗费用安宁医疗服务的现状（二）香港：纾缓医学orHospice–住院:十二间医院252张病床–家居宁养服务–日间纾缓治疗–门诊–9名纾缓专科医生，6家医院可提供纾缓专科训练台湾：–安宁医学–2000年立法通过《安宁缓和医疗条例》–费用由健康保险公司支付中国内地上世纪80年代初在北京、上海、天津、昆明起步2001年初李嘉诚基金会再斥巨资与全国20家医院协作设立宁养院。年服务晚期癌症病人10000人。至2008年底，又新建了8家宁养院，并将在2009年底，增至32家。基金会每年捐资4,000万元，每年服务患者达2万人。安宁疗护面对更多的挑战晚期病人症状多、变化快、难处理等不可避免的死亡，因此有失败感、无成就感、内疚感病人、家属及社会的不理解必须找到它的意义：核心：苦难有意义、死亡有意义肯定其专业性