临床大量用血审批表

医院临床大量用血审批表患者姓名性别年龄科室床号病案号申请日期年月日时预订输血日期年月日时临床诊断输血目的补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□其他：输血史有□无□不良反应史有□无□妊娠史孕＿产＿预订血液和血量RBC：实际使用血量RBC：U血浆：ml冷沉淀：U受检者检测结果血型HbHctPLTAPTTPT申请医师签字科主任签字输血科审核意见：签名＿＿＿＿日期＿＿＿＿医务部意见：签名＿＿＿＿日期＿＿＿＿