骨关节炎治疗的演变

骨关节炎治疗的演变太和医院中西结合风湿病专科陈汉玉骨关节炎（Osteoarthritis)•中年以后的慢性、变性性关节疾病•多累及负重关节•临床特点：关节疼痛、变形和活动受限•病理变化：软骨、软骨下骨板、滑膜等软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成流行病学——OA发病率最高，未得到应有重视•最常见的慢性关节疾病•患病率不断增加：人口不断老化肥胖问题日益突出0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%OARAASGout发病率ArthritisResTher2008,10:R17.流行病学特征—职业•矿工：髋和脊柱•拳击手：掌指关节•芭蕾舞演员：踝关节•篮球运动员：膝关节流行病学特征—区域、生活方式•中国的北方比南方的发病率明显高•旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关•肥胖患者的OA发病率为12%～43%•37岁时超重20%的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍目前存在的问题•确诊往往太晚，以致丧失治疗时机•缺乏临床与生物学标记•需要治疗的特征包括疼痛与功能障碍无痛无功能障碍无结构破坏观念的转变•过去OA是退行性疾病，没什么办法•现在OA是一个可以控制和治疗的疾病•过去的60年中，OA领域内最大的变化，就是态度的变化，而不是知识的变化。既往的检测方法:X-RAY•最明显的病理特征就是“局部区域的软骨破损”----X片上关节间隙的缩窄。既往的检测方法:大体解剖形态改变：失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘•关节软骨的破坏新手段：MRI•OA患者普遍存在滑膜炎症•钆加强的MRI显示：滑膜增厚的体积与OA的严重程度成正比新手段:关节镜技术的发展•可以非常直观的看见OA患者关节内炎症的存在。•有文献证明：超过50%的OA患者存在滑膜炎和局部增生，而这些病人却没有临床炎症急性期的症状。新手段：分子生物学•OA滑膜炎有大量炎症因子的分泌骨关节炎概念的改变•“退行性关节病”无法解释的问题临床体征（肿胀、积液、晨僵）--存在滑膜炎软骨没有神经末梢，疼痛的感觉来自哪里•OA不再仅仅是一个软骨的疾病，而是一个累及整个关节的疾病，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。•OA是一个炎症性的疾病退行性关节病→骨关节炎治疗---强调个体化•非药物性：病人教育个性化功能锻炼方案超重或肥胖时减轻体重理疗职业治疗•药物治疗•外科治疗治疗目的降低疼痛的程度减轻炎症的水平改善关节的功能减轻关节软骨的降解骨关节炎的目标ACRSubcomitteeonOAGuidelinesOA药物治疗现状•目前OA药物治疗主要建立在使用镇痛药、非甾体抗炎药等的基础上。•尽管研究已经证明NSAIDs缓解OA症状的有效性，但尚无人证实它们对OA进程有好的作用。•关于DMOAD药物的研究仍在进行中。DMOAD•改变病情类药物Disease-ModifyingOADrugs•此类药物的主要作用：–延缓疾病的进程–阻止关节结构的损伤•此类药物的次要作用：–减轻患者的症状（疼痛）已出现的DMOAD药物•双醋瑞因（安必丁）•氨基葡萄糖（软骨保护剂？）•硫酸软骨素•透明质酸文献解读•Lancet2011;377:2115–26•Osteoarthritis:anupdatewithrelevanceforclinicalpractice•JohannesWJBijlsma,FrancisBerenbaum,FlorisPJGLafeber•大多数发表的文献显示硫酸氨基葡萄糖对疼痛具有一定的疗效，效应值（effectsize）在0.30---0.87之间，但是硫酸氨基葡萄糖对于改善关节功能方面没有任何作用，在结构调节方面也存在严重的争议。硫酸氨基葡萄糖对骨关节炎是否有效，仍然是不确定的。•在美国，盐酸氨基葡萄糖已经被证明是无效的。2012ACR指南（美国风湿病学会）不建议使用以下药物：硫酸软骨素硫酸氨基葡萄糖AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）•对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。•推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。•含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）•对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。•推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。•含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。•2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸。该条建议对临床治疗带来的很大理念冲击，但循证医学证据并不支持黏弹性补充疗法。AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）•对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素•推荐等级：不确定•含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）•对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。•推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。•含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）•对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。•推荐等级：不确定•含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）•对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。•推荐等级：不确定•含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）•对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。•推荐等级：中度推荐•含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）•对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。•推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。•含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。双醋瑞因•IL-1的抑制剂•被收录•EULAR《骨关节炎指南》2003、2004年版•中华医学会风湿病分会制定《骨关节炎指南》2003年版、2010年版•中华医学会骨科分会制定《中国骨关节炎专家诊治指南》2007年版•国际骨关节炎研究学会2012年制定膝、髋关节OA的管理共识•没有在美国注册和销售，因此ACR和AAOS未提及•双醋瑞因是目前证据最充分的DMOAD药物•改善症状作用—减轻疼痛，改善关节功能•结构调节作用—是目前唯一被证实在髋关节炎中具有结构调节的药物•延缓病程作用•双醋瑞因长期服用是安全的雷奈酸锶•该药的第1个适应症是绝经后骨质疏松症•大规模临床试验证实雷奈酸锶具有软骨保护作用•雷奈酸锶可刺激软骨细胞产生软骨基质，促进软骨形成。•雷奈酸锶可通过调节骨转换而发挥软骨保护作用。•雷奈酸锶可调节大鼠骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化。•上述研究均证实雷奈酸锶具有软骨保护作用，具备DMOAD的特点，可能成为全球第一个被批准的DMOAD药物。一些具备DMOAD特点的候选药物正在研究之中•TD-198946，具有强大的成软骨活性•小分子物质Kartogenin可治疗软骨退化谢谢