乳腺超声诊断

乳腺疾病的超声诊断超声科陈赛君乳腺疾病的分类一.乳腺炎症二.乳腺增生症（乳腺结构不良、乳腺囊性增生症、囊性乳腺病、乳腺小叶增生症、乳腺腺病、乳腺纤维病、乳痛症等）三.囊肿四.肿瘤1.良性肿瘤：纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、分叶状腺纤维瘤2.恶性肿瘤：乳腺癌（乳头状导管癌、髓样癌、浸润性导管癌）特殊类型乳腺癌五.其他疾病诊断钼靶触诊超声红外线活检MRI•触诊+高频超声和钼靶+影像引导下穿刺活检是目前国际通行的诊断组合二维CDFIPW三维弹性成像造影超声引导下的穿刺活检乳腺结构超声常用扫查方法•放射状扫查•反放射状扫查•旋转扫查•纵切法•横切法•斜切法：清晰显示乳头及深面结构肿块定位描述：象限+钟点+距乳头距离+距体表距离如：右乳外上象限10点钟位距乳头20mm距体表13mm处乳腺分区正常乳腺•乳腺腺体由腺叶、小叶、腺泡、导管及脂肪等组成，腺体层内可见稍强及稍低回声交替，排列整齐，层次清晰，随年龄的增长，腺体组织逐渐为脂肪组织替代。乳腺导管在乳头周围呈辐射状排列，正常内径不大于2mm。•老年人乳腺腺体回声稍增强，腺体与皮下脂肪组织分界清晰，此期不适宜诊断乳腺增生不同生理期的正常乳腺性成熟期老年期不同生理期的正常乳腺妊娠9个月哺乳期乳腺炎及乳腺脓肿•多发生于产后哺乳期，初产妇多见。•临床表现为乳房胀痛、压痛，局部红、肿、热、痛。•形成脓肿时，内部呈不均质的低或无回声区•近年来哺乳期乳腺炎的发病率已呈下降趋势，非哺乳期乳腺炎则呈上升趋势•因此要注意非哺乳期也可发生乳腺炎，因临床症状不典型，诊断较困难，有时需穿刺活检病变常累及乳腺的某一部分或全乳边界模糊不清内部回声减低并伴有强回声，回声分布不均匀病变周围皮肤水肿增厚，皮下脂肪层回声增强血流信号丰富，血管走行规则、自然超声表现：临床表现：乳腺炎及乳腺脓肿浆细胞性乳腺炎•是乳腺的一种慢性非细菌性炎症。可发生于青春期后任何年龄，均在非哺乳期发病。•临床表现为发病突然，发展快。病人感觉乳房局部疼痛不适，并可触及肿块。质硬、韧。有的乳房皮肤水肿，橘皮样，一般无发热。可伴腋下淋巴结肿大。•易与化脓性乳腺炎、乳房结核、乳腺癌相混淆，常需局部活检来鉴别诊断浆细胞性乳腺炎超声表现•急性期腺体导管扩张，管腔内有时隐约可见实质性回声，透声较差•随着病情进展，乳晕区腺体内探及边界不清，形态不规则的低回声区或混合性回声，病灶位置较表浅，常突破皮下脂肪层达到皮肤，后方回声一般不增强，甚至衰减•CDFI表现为肿块内部有血流信号，呈轻至中度丰富血流其他类型乳腺炎症特异性炎症--乳腺结核乳腺慢性炎症硬化性淋巴性乳腺炎其他类型乳腺炎症•低回声团块，边界清晰，边缘欠光滑，内回声均匀•CDFI示血流信号丰富•超声难以准确诊断为乳腺肉芽肿，应结合病史或穿刺活检乳腺肉芽肿（疤痕）手术疤痕小结：慢性炎症性病变超声不易与乳腺恶性病变鉴别，应结合病史、结合其他辅助检查乳腺增生症•乳腺增生症是既非肿瘤又非炎症的乳腺良性疾病•基本病理改变：大汗腺化生：导管扩张和囊肿样结构囊肿形成腺病间质性纤维化粗大钙化慢性炎症纤维腺瘤样变乳腺增生症超声表现•局部或广泛导管扩张，内径3mm•高低回声相间斑片状改变•单发或多发低回声实性结节，与周围导管和腺组织边界不清。•单发或多发无回声团。注意：不要依赖病人主诉做诊断乳腺增生时经常临床扪及肿块，但超声检查没发现肿块，超声检查可见囊性或实性肿块时，临床检查可以为阴性乳腺囊肿、囊性增生•乳腺囊肿多指乳腺单纯性囊肿，病因多为哺乳期乳腺导管阻塞，乳汁淤积，呈囊性扩张。•但超声所见囊肿，大多为乳腺增生所形成的囊肿，为导管囊状扩张，小叶间纤维组织增生，可多发。乳腺纤维硬化病•乳腺纤维硬化病是乳腺增生症的一种，是纤维腺病型进一步发展的结果，间质纤维组织显著增生并向小叶内伸展，使增生的小叶及管泡受压变形并逐渐萎缩•声像图表现同乳腺腺病，没有明显特征性，超声难以作出准确病理诊断乳腺纤维硬化病纤维腺瘤样结节小结•乳腺增生形态多样、名称繁多，分类复杂，由于有导管上皮、腺泡上皮及间质纤维组织的增生，增生后的形态改变多样，构成复杂的组织图像，有些病变与恶性肿瘤不易鉴别。•检查时就注意钙化灶的有无、大小及分布情况乳腺良性肿瘤•纤维腺瘤•导管内乳头状瘤•乳腺腺脂肪瘤（错构瘤）•叶状肿瘤（交界性）•其他：表皮样囊肿、脂肪瘤等乳腺纤维腺瘤•肿瘤呈圆形或椭圆形，少数呈大分叶状或不规则形•边界光滑，完整，有一层完整的包膜，浅、深筋膜可局部突起，但回声连续•内部呈弱-低回声，分布均匀，少数回声不均匀•后方回声增强或不增强•少数有颗粒状钙化•CDFI:多数为无血流或少血流，通常RI0.7腺瘤样增生与纤维腺瘤声像图上均表现为团块状低回声，但纤维腺瘤周边可见包膜回声，临床可扪及肿块，活动度好，而腺瘤样增生时周边包膜可见或不明显，临床一般扪及不到包块。叶状肿瘤•好发于30岁以上，起源于小叶周围基质性结缔组织•特征：生长快、体积大，具有分叶边缘•属良恶性之间的肿瘤，手术切除不彻底，复发率25%，10%肺转移良性交界性导管内乳头状瘤•导管内乳头状瘤是纤维血管茎被覆的上皮细胞和肌上皮细胞增生，在导管内形成树枝状结构的肿瘤•通常单发，常见症状——乳头溢液•分类（1）孤立性常见，发生于乳腺大导管，良性，很少恶变（2）多发性，又称乳头状瘤病，发生于中小导管，见于乳腺外周部分，易恶变，癌前病变（3）乳头内乳头状瘤，发生于乳腺大导管乳窦部，位乳头内，生长缓慢导管内乳头状瘤超声表现乳腺内可见低回声团，周边见管壁样回声，周围呈纡曲扩张的无回声，CDFI血流可较丰富乳腺表皮样囊肿•胚胎性异位或因外伤使小片表皮植入真皮而发生•超声表现：圆形或椭圆形，边界清晰，囊壁光滑整齐。内部回声分布不均匀，后方回声明显增强，CDFI示内部无血流信号乳腺错构瘤•是一种境界清楚的、通常有包膜的肿块，由乳腺组织中的各种成分组成，病变的形态给人一种“乳腺中的乳腺”的感觉•病因不明，认为与雌激素水平有关•多发于中、青年妇女，常以局部无痛性肿块为唯一表现•无复发倾向，预后良好乳腺腺脂肪瘤（错构瘤）脂肪瘤肿瘤位于皮下脂肪层，形态规则，边界清晰，见包膜样回声，内部回声分布均匀乳腺良性包块特点•椭圆形，浅分叶状•横径大于纵径•内部回声均匀•边界清楚•后方回声增强或无变化•因膨胀性生长对周围结构推移•血流信号无或稀少乳腺恶性肿瘤•浸润性导管癌（硬癌）•导管内癌（乳头状导管癌）•浸润性小叶癌•髓样癌•粘液癌•特殊类型乳癌：炎性乳癌、Paget病浸润性导管癌（硬癌）•无痛性肿块，多为单发•占乳腺癌的80%左右，由导管内癌发展而来•质硬，界限不清，边缘似蟹足样向周围组织浸润性生长•超声表现：形态不规则，边界不清，无包膜；内部呈低回声，分布尚均，后方衰减。CDFI血流可丰富、可稀少，可见穿支血管。RI0.7•需常规检查腋窝淋巴结浸润性导管癌（硬癌）浸润性导管癌（硬癌）钙化的良恶性乳腺疾病经常可以发现钙化灶，应注意良、恶性病灶内钙化灶的鉴别良性病灶内的钙化灶往往较大，散在分布，后方可伴声影恶性病灶内的钙化灶往往细小，呈沙砾状或针尖样钙化，簇状分布，后方可伴慧尾征成因良性恶性肿瘤细胞分泌肿瘤细胞坏死形成碎屑肿瘤新生血管缺血缺氧产生钙盐沉着多见于管周型纤维腺瘤，病变主要为腺管周围弹力纤维层外的管周结缔组织增生，弹力纤维参与肿瘤形成。纤维组织致密，常发生胶原变性及玻璃样变，甚至钙化和骨化导管内癌•肿瘤局限于乳腺导管系统，未侵犯基底膜和周围间质阶段的乳腺癌•起源于乳腺中小导管，由上皮细胞不典型增生发展而来•病变处于早期，属于原位癌，预后良好，极少发生腋窝淋巴结转移导管内癌（乳头状导管癌）位于乳腺中心导管内，可见癌组织呈乳头状充满管腔，癌瘤累及导管范围很广，呈多中心散在分布位于导管内呈中低回声，有蟹足样浸润，后壁常呈衰减暗区导管内癌（乳头状导管癌）髓样癌•占乳腺癌总数的10%-20%•超声表现：圆形或椭圆形，可分叶，肿块界限清晰，内部为中低回声，较均匀，后方回声不衰减，可有侧方声影，周边及内部血流信号丰富髓样癌浸润性小叶癌•浸润性小叶癌呈线条状生长方式，肿瘤细胞逐步取代周围正常细胞，而不破坏正常的组织解剖结构，钼靶等乳腺影像学检查容易漏诊。而超声则有一定的优势•超声表现：乳房腺体层探及形态不规则、有毛刺和恶性环的肿块，后方回声轻度衰减，可见细小钙化浸润性小叶癌恶性环：乳腺癌周围结缔组织增生反应的声像图表现，是乳腺癌具有特异性的边缘像黏液癌•以肉眼可见的大量细胞外黏液中漂浮簇状增生的细胞为特征•患病年龄常大于60岁。•临床多表现为可触及的边界清晰、活动性好的肿块。有时与纤维腺瘤不易鉴别•超声表现：肿瘤边界清晰，可见包膜样回声，可呈分叶状，内部回声可杂乱不均，无回声区中见多岛状低回声区，后方回声增强，血流较稀少黏液癌乳腺淋巴瘤边界尚清晰，形态规则，内回声不均匀，内可见少许稍强回声，部分可呈假肾征乳头湿疹样癌（Paget病）乳头Paget‘s病，伴浸润性导管癌2级，肿瘤直径1.5cm，皮肤表面溃疡形成。乳腺恶性肿块超声特点•肿瘤形态不规则，无包膜，呈锯齿状或蟹足状向周围浸润（成锐角），边界不清。多数可见周边稍高回声厚环。•内部多呈低回声，分布不均匀，少数呈等回声或稍高回声。•肿瘤后壁回声减低或消失•肿瘤内有微粒样钙化点•纵/横比1•乳腺浅、深筋膜回声可中断。Cooper’s韧带夹角增大直至韧带消失•CDFI：肿瘤内血流较丰富，有穿支动脉血流，RI≥0.70良性乳腺肿瘤恶性乳腺肿瘤形态规则不规则边缘清晰模糊，边缘不整内部回声均匀，粗钙化不均匀，可见点、簇状钙化病灶周围组织与周围组织形成完整界与周围组织形成界面不面，肿块周围腺体回声完整，周围正常组织不正常规则扭曲，纠集多见后方回声无变化或增强，侧方回后方回声衰减声失落纵横比11汇聚征少见多见血流情况肿瘤内部稀疏的血管，肿瘤内部血管丰富，走血管走行自然，管径粗行僵直，管径粗细不均细均匀，分支清晰，分，分支多样，可见穿支布均匀血流超声诊断的优点•无放射性，可进行普查、随访，应用方便•鉴别肿物的性质对囊性、实性肿物的鉴别价值较大•可以显示乳腺内部的细微结构，显示皮肤、皮下组织、腺体、胸大肌及肋骨等，可明确病变层次乳腺疾病超声诊断新进展•三维超声•弹性成像•乳腺超声造影•超声引导下穿刺活检三维超声独特优势：1、更清晰地显示出病变的肿块内部结构与邻近组织的立体关系，浸润层次2、显示肿块内部血管分布、走行情况3、显示二维超声无法看到的肿物的整体观三维超声——乳腺癌•二维超声显示肿块边界不规则，内部回声不均匀，部分肿块内可见强回声钙化点，无包膜•三维超声通过三个断面显示：肿块边界模糊不整齐，呈菜花状、分叶状，凹凸不平，内部呈低回声，常可见砂粒状钙化等特点，周围组织蟹足样浸润或呈毛刺征三维超声——乳腺纤维腺瘤•二维超声显示肿块呈低回声，形态规整，纵径小于横径•三维超声显示肿块有完整的包膜，边界清晰，表面光滑，内部呈均质回声，与周围组织形成完整界面，肿块周围腺体回声正常三维超声•三维超声重建冠状断面上汇聚征、不规则毛刺征、完整的界面回声对乳腺肿瘤的鉴别诊断具有重要价值•诊断乳腺恶性肿瘤汇聚征是较好的特异性指标不规则毛刺征是较好的敏感性指标•诊断良性肿瘤完整界面回声是较好的特异性指标弹性成像•弹性成像依据组织硬度的不同，将乳腺组织内的脂肪组织与较致密的实质性组织区别开来•弹性成像技术是以弹性为一物理特性作为成像原理，而常规超声则以声阻抗差别为成像原理，两种方法存在互补不足、取长补短的可能性•缺陷：人为的干扰因素对弹性成像影响较大，对腺体丰富而病灶位置较深的检查有难度。弹性成像乳腺纤维腺瘤乳腺癌粘液癌超声造影在乳腺疾病中的应用囊、实性占位的鉴别囊、实性占位的鉴别纤维腺瘤曲线形态相似边界清晰，增强范围与二维相当，内部均匀增强，可见树状血管，外周可见环状增强带该肿块形态不规则，边界尚清，有角状突起，但无明显包膜。彩超未见明显血流。囊肿+纤维腺瘤浸润性导管癌曲线形态差别大，曲线下面积明显大于正常部位边界不清，增强范围明显比二维大，内部不均匀增强，见充盈缺损区，周边见蟹足状增强该肿块